DAFTAR PERTANYAAN

PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN

MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR RISIKO
DI KELURAHAN TAMBAKHARJO KOTA SEMARANG (SEHAT MANDIRI DAN KETAHANAN PANGAN DAN SOSIAL SEHAT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama Responden
Status Responden
No. HP Responden
Nama KK
Jumlah Anggota Keluarga
serumah /Jumlah KK
serumah
Jumlah Anak

Alamat

Kepesertaan BPJS

Hari/Tgl Survei

Nama Petugas
No HP Petugas

Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d H jawaban YA dikode 1, jawaban TIDAK dikode 0, pertanyaan tidak berlaku bisa dikosongi
RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
A FR COVID-19
1 Apakah anggota keluarga ada yang merasakan gejala sebagai berikut:
a. Demam
b. Batuk/pilek
c. Sesak nafas/kesulitan bernafas
d. Nyeri tenggorokan
e. Hilang indra perasa dan penciuman
f. Lama penyakit kurang dari 14 hari
2 Ada anggota keluarga yang memiliki riwayat:
a. Kontak dengan pasien covid/probabel
b. Perjalanan atau tinggal di luar daerah Kota Semarang
3 Perilaku anggota keluarga tidak pernah/jarang melakukan protokol kesehatan :
a. Menggunakan masker
c. Mencuci tangan minimal 20 detik dengan langkah yang benar
b. Menjaga jarak/menghindari kerumunan
4 Anggota keluarga usia diatas 12 tahun ada yang belum Vaksin Covid-19
TOTAL
B FR TB PARU (TUBERKULOSIS)
1 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gejala sebagai berikut :
a. Batuk berdahak >= 2 minggu
b. Berkeringat di malam hari
c. Nafsu makan berkurang
d. Berat badan turun
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
2 Apakah faktor risiko dibawah ini dialami di keluarga Anda?
a. Rumah kurang pencahayaan
b. Rumah kurang Ventilasi
c. Lantai tidak kedap air / dari tanah
d. Kepadatan hunian tinggi (luas kamar tidur < 8 m²/orang)
e. Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
g. Meludah sembarang tempat
i. Riwayat keluarga dengan TB
TOTAL
C FR HIPERTENSI DAN DIABETES MELLITUS
1 Anggota keluarga usia 15-59 tahun tidak pernah datang ke posbindu
2 Ada riwayat keturunan dengan penyakit diabetes mellitus di keluarga
3 Ada riwayat keturunan dengan penyakit hipertensi di keluarga
4 Ada anggota keluarga yang mengalami gejala sebagai berikut :
a. Sering merasa haus pada saat aktifitas normal
b. Sering buang air kecil saat tidur malam
c. Selalu merasa lapar walaupun sudah makan besar
d. BB menurun walaupun makan dan minum sudah lebih dari normal
e. Cepat lelah dan mengantuk walaupun tidak beraktifitas dan cukup tidur
f. Mengalami penglihatan kabur
g. Gigi mudah goyang/tanggal
h. Gatal di daerah kemaluan
5 Ada anggota keluarga yang mengkonsumsi teh manis lebih dari 3 gelas/hari
6 Anggota keluarga usia ≥ 15 tahun yang melakukan pengukuran tekanan darah dalam kurun waktu 1
7 Ada anggota keluarga yang merokok
TOTAL
D FR MASALAH GIZI BALITA (JIKA ADA BALITA)
1 Apakah ada riwayat anak mengalami hal sebagai berikut:
a. Berat badan lahir rendah (< 2500 gr)
b. BB anak Bawah Garis Merah (dilihat di kartu KMS)
c. BB anak tidak naik selama 2 kali berturut-turut (dilihat di kartu KMS)
d. Memiliki penyakit bawaan (gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll)
e. Pola asuh tidak baik
f. Tidak ASI eksklusif
g. Lahir belum cukup bulan atau prematur (<36 minggu)
h. Bayi sering sakit (hampir tiap bulan sakit)
i. Tidak mendapatkan imunisasi lengkap (Hepatitis, BCG, DPT/Hb, Polio, Campak)
j. Riwayat persalinan dgn tindakan (operasi, vakum dll)
2 Balita jarang mengikuti posyandu atau frekuensi < 8 kali/tahun
TOTAL
E FR KEMATIAN IBU (JIKA ADA IBU HAMIL DAN IBU NIFAS)
1 Apakah ada ibu hamil atau nifas dengan riwayat atau yang mengalami risiko sebagai berikut:
a. Anemia / pucat
b. Pusing, sering muntah, kaki bengkak, keluar cairan dari jalan lahir
c. Lingkat Lengan Atas < 23,5 cm
d. Sering melahirkan ( > 3 x , jarak < 2 tahun )
d. Terlalu muda/tua ( < 20 th atau > 35 th)
e. TB < 140 cm
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
f. Pemeriksaan < 4 x
g. Persalinan bukan oleh tenaga kesehatan
h. Faktor penyulit (jarak, transport, ekonomi)
i. Ada riwayat penyakit (jantung, hipertensi, kencing manis, asma, dll)
j. Riwayat persalinan dgn tindakan (operasi, vakum dll)
k. Tidak imunisasi TT ( 2 kali )
l. Tidak mengikuti kelas ibu hamil
m. Bengkak di wajah, tangan dan kaki
n. Sakit kepala dan kejang-kejang
o. Demam lebih dari 2 hari
p. Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit
q. Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
TOTAL
F FR PEGAL LINU (GAYA HIDUP SEHAT)
Apakah ada anggota keluarga yang lingkar perutnya :
1
Laki-laki : >90 cm Perempuan : >80 cm
2 Anggota keluarga biasa konsumsi air < 2 liter per hari
3 Anggota keluarga tidak melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit per hari dan atau 5 kali per minggu
4 Anggota keluarga tidak / kurang mengendalikan Berat Badan
5 Anggota keluarga tidak rutin periksa kesehatan minimal 6 bulan sekali
Anggota keluarga memiliki kebiasaan makan makanan tinggi purin (seafood, jeroan, daging merah,
6
pemanis buatan)
7 Ada anggota keluarga yang istirahat / tidur kurang dari 8 jam per hari dan atau sering begadang
8 Anggota keluarga sering mengkonsumsi minuman beralkohol/instan/soda/kopi
9 Anggota keluarga sering mengkonsumsi makanan digoreng daripada yang direbus / dipanggang
TOTAL
G FAKTOR MASYARAKAT SEHAT MANDIRI DAN KETAHANAN PANGAN
Anggota keluarga tidak memanfaatkan pekarangan untuk menanam TOGA dan tanaman hidup
1
(minimal 3 jenis)
2 Anggota keluarga tidak pernah menggunakan hasil dari TOGA atau tanaman hidup
3 Anggota keluarga tidak mengetahui pentingnya pemanfaatan TOGA dan tanaman hidup
4 Anggota keluarga tidak menggunakan garam beriodium
5 Anggota keluarga memiliki berat badan yang tidak ideal (kurus atau obesitas/gemuk)
Cara penghitungan : BB (kg) / TB² (m), normal: 18,5-24,9
6 Anggota keluarga tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang (buah dan sayur setiap hari)
7 Anggota keluarga makan sehari kurang dari 3 kali
TOTAL
H FAKTOR SOSIAL SEHAT
1 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami hal sebagai berikut:
a. Putus sekolah (tidak mencapai lulus SMP)
b. Bertahan hidup dengan menjadi anak jalanan/pengemis/gelandangan
c. Merupakan keluarga dengan kategori miskin dan tuna susila
d. Menjadi korban penggunaan miras maupun narkoba
e. Menikah usia dibawah 20 tahun
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
f. Kejadian hamil diluar nikah
g. Memiliki cacat fisik/cacat mental maupun mental dan fisik
h. Memiliki gangguan jiwa dan tidak diobati
i. Merupakan anak atau lansia terlantar
j. Merupakan orang dengan adat komunitas terpencil
k. Korban dari tindak kekerasan (pada wanita/anak/usia lanjut)
l. Penghasilan keluarga tidak mencukupi kebutuhan sehari-hari
m. Terkena dampak dari pandemi Covid-19, baik dari segi sosial, ekonomi maupun kesehatan
2 Apakah ada anggota keluarga yang merasa sering cemas dan memiliki tingkat stress yang tinggi
TOTAL
KESIMPULAN :
FAKTOR RISIKO
KODE SEHAT MANDIRI
COVID-19 TB PARU HT DAN DM GIZI BALITA AKI PEGAL LINU DAN KETAHANAN SOSIAL SEHAT
PANGAN
1
0
TOTAL

Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko mana yang ada jawaban "1" nya meskipun hanya 1 (satu),
dianggap rumah tersebut berfaktor risiko.

Mengetahui, ......................... , ............................. 20…

Petugas Pelaksana

Lokasi ........................................................... ...........................................................