KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

UPTD PUSKESMAS PABELAN TAHUN 2022

RUMAH 1 RUMAH 2 RUMAH 3 RUMAH 4 RUMAH 5 RUMAH 6 RUMAH 7 RUMAH 8 RUMAH 9 RUMAH 10 JUMLAH
Nama KK

Jumlah anggota keluarga

Pendidikan
Pekerjaan
RT/RW
Desa
Jika jawaban " iya " maka isi dengan angka " 1 " dan jika jawaban " tidak " maka isi dengan angka " 0 " , per KK diisi menurun ke bawah, satu KK satu Kolom
RUMAH 1 RUMAH 2 RUMAH 3 RUMAH 4 RUMAH 5 RUMAH 6 RUMAH 7 RUMAH 8 RUMAH 9 RUMAH 10
NO PERTANYAAN JUMLAH
A PENYAKIT DIARE
1 Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare ( 2
bulan terakhir)

2 Apakah anggota keluarga BAB tidak dijamban/WC

(sembarangan)
3 Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang

4 Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/mkan

yang akan dimasak/dimakan
5 Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan

6 Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun

sebelum makan atau setelah BAB
7 Apakah ada kebiasaan membuang sampah
sembarang/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka
B PENYAKIT TBC
Apakah dikeluarga ada yang menderita batuk berdahak
1
lama ( lebih dari 2 minggu)

2 apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai

 3 apakah rumah kurang pencahayaan
Apakah rumah merupakan padat penghuni (@ 1 orang 7,5
4 meter)
RUMAH 1 RUMAH 2 RUMAH 3 RUMAH 4 RUMAH 5 RUMAH 6 RUMAH 7 RUMAH 8 RUMAH 9 RUMAH 10
C STUNTING
JUMLAH

Apakah ada anggota keluarga yang menderita stunting

1
( bagi keluarga yang mempunyai anak dibawah 5 tahun)

Apakah anak bayi tidak diberikan ASI Eksklusif selama 6

2
bulan
Apakah ibu tidak mendapatkan kebutuhan gizi selama
3
kehamilan
Apakah ibu tidak mendapatkan tablet tambah darah selama
4
kehamilan
Apakahkeluarga tidak mempunyai sanitasi yang baik ( tidak
5
punya WC berseptiktank)

6 Apakahkeluarga tidak mempunyai sarana cuci tangan

Apakah amggota keluarga umur dibawah 1 tahun tidak

7
mendapatkan imunisasi dasar lengkap
RUMAH 1 RUMAH 2 RUMAH 3 RUMAH 4 RUMAH 5 RUMAH 6 RUMAH 7 RUMAH 8 RUMAH 9 RUMAH 10
D COVID-19
JUMLAH
Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat
1
terkena penyakit COVID-19
Apakah ada anggota keluarga yang meninggal karena
2
COVID-19

Apakah ada anggota keluarga yang sakit COVID-19 ( hilang

3 indra penciuman, hilang indra perasa, dan lainnya) tetapi
tidak memeriksakan diri ke Puskesmas

Apakah ada anggota keluarga yang belum mendapatkan

4
vaksinasi COVID-19
 5 Alasan anggota keluarga belum mendapatkan vaksin

Mempunyai penyakit penyerta/ kormobid ( jantung, lupus,

a
kelainan darah dsb)

b Usia kurang dari 12 tahun

c Anggota keluarga tidak berada di rumah

d Lainnya….........................
RUMAH 1 RUMAH 2 RUMAH 3 RUMAH 4 RUMAH 5 RUMAH 6 RUMAH 7 RUMAH 8 RUMAH 9 RUMAH 10
E
KESEHATAN RUMAH DAN LINGKUNGAN JUMLAH

Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur,

1 mata air dan tidak berbau, tidak berasa serta tidak
berwarna)

2
Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup

Apakah keluarga tidak mempunyai tempat pembuangan

limbah rumah tangga (dapur, kamar mandi) ? (sumur
3 limbah/septiktank)

Apakah keluarga tidak mempunyai tanaman TOGA

( Tanaman Obat Keluarga) seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat
4 gosok, dll)

5 Apakah kadang ternak tidak terpisah dengan rumah?

6
Apa jenis ternak yang dipelihara?
a. Ikan
b. Unggas : ayam, burung, bebek, angsa dsb
c. Hewan berkaki 4 : sapi, kambing, domba, kerbau
7 apakah ada ternak unggas tidak dikandangkan
8 Apakah kadang ternak tidak dibersihkan setiap hari
 RUMAH 1 RUMAH 2 RUMAH 3 RUMAH 4 RUMAH 5 RUMAH 6 RUMAH 7 RUMAH 8 RUMAH 9 RUMAH 10
F KESEHATAN REMAJA
JUMLAH

Apakah remaja usia 10-24 th, tidak menggunakan waktu

1 senggang untuk beraktifitas positif seperti olahraga,
karangtaruna dsb

Apakah remaja belum/tidak mendapatkan pendidikan

kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan
2 Sex bebas
3
Apakah terdapat kasus masalah kesehatan remaja di
lingkungan anda?
a. Hamil di luar nikah
b. Menggunakan narkoba
c. Mengkonsumsi miras
d. Kekerasan

Apakah remaja belum/tidak pernah mendapakatkan

penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6
4 bulan terakhir?
5 tidak adakah organisasi remaja di lingkungan anda?
RUMAH 1 RUMAH 2 RUMAH 3 RUMAH 4 RUMAH 5 RUMAH 6 RUMAH 7 RUMAH 8 RUMAH 9 RUMAH 10
G LANSIA ( usia 60 th ke atas)
JUMLAH
1 Tidak adakah Posyandu Lansia di dusun anda

2 Apakah Lansia tidak memanfaatkan posyandu lansia

3 Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia
a. Hipertensi
b. Rematik
c. Stroke
d. DM/ gula
RUMAH 1 RUMAH 2 RUMAH 3 RUMAH 4 RUMAH 5 RUMAH 6 RUMAH 7 RUMAH 8 RUMAH 9 RUMAH 10
H PERILAKU JUMLAH
 Apakah keluarga tidak memanfaatkan UKBM (posyandu
1 balita, posbindu) untuk skrining kesehatan

2 Apakah keluarga tidak membersihkan lingkungan rumah

3 Apakah anggota keluarga ada yang tidak mandi 2 kali sehari

Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan

tidur tidak teratur (begadangan)/ (istirahat ideal 7-8 jam
4 perhari)
Apakah ada anggota keluarga yang merokok
5
RUMAH 1 RUMAH 2 RUMAH 3 RUMAH 4 RUMAH 5 RUMAH 6 RUMAH 7 RUMAH 8 RUMAH 9 RUMAH 10
I USIA PRODUKTIF ( usia 15-59 tahun)
JUMLAH
1 Apakah anggota keluarga ada yang menderita penyakit
dibawah (yang berusia 15-59 tahun)
a. Stroke
b. DM/gula darah
C. Hipertensi
d. Kanker
e. Penyakit kelamin
f. Jantung
2
Apakah di keluarga usia 15 thn sampai 60 thn sudah
melakukan pemeriksaan/ skrining kesehatan (minimal 1 kali
dlm setahun )
a. Tekanan darah
b. DM/gula darah
c. Kolesterol
d. Asam urat
3
Bagaimana cara pengelolaan pampers pada keluarga ini
(apabila ada anggota keluarga yg menggunakan pampers)
a. Di bakar
b. Di Kubur
c. Di Buang ke tempat sampah
d. Di buang sembarangan ( kebun, sungai, dll )

Pabelan,....................................
Petugas Pelaksana

...........................................................