LEMBAR KUESIONER

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk pengumpulan data tentang kejadian ISPA. Atas
Partisipasinya kami ucapkan terima kasih.
Petunjuk pengisian sebagai berikut :
1. Isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan jawaban atau kondisi responden.
2. Lingkari jawaban yang dipilih responden
3. Berilah ceklis ( √ ) pada salah satu kolom di lajur kanan, pada pilihan “Ya” atau “Tidak”
sesuai keadaan anda.

NO KUESIONER :
TGL WAWANCARA :

A. Identitas Responden (Ibu)

1. Nama :

2. Alamat :

3. Umur : tahun

4. Jumlah balita dalam keluarga : orang

5. Penghasilan Perbulan :

NO ITEM YA TIDAK

1 Dibawah UMR

2 Diatas UMR

B. Identitas Balita

1. Nama :

2. Umur : tahun

3. Jenis Kelamin : L / P (dilingkari)

4. Berat Badan/Tinggi badan saat ini : kg / cm

 5. Pernahkah balita anda berada di bawah garis merah KMS pada 1 tahun terakhir ?

Ya/Tidak

6. Apakah balita memiliki riwayat premature saat dilahirkan? Ya/Tidak

7. Apakah berat badan balita saat lahir ≥ 2500 gr ? Ya/Tidak Berat : .......... gr

8. Apakah balita mendapatkan ASI eksklusif pada 6 bulan pertama? (dikatakan ASI

eksklusif jika bayi diberikan ASI saja tanpa susu formula sampai usia 6 bulan) ?

Ya/Tidak

9. Apakah balita memiliki riwayat imunisasi lengkap (BCG, DPT, Polio, Campak, dan

Hepatitis)? Ya/Tidak

C. Kejadian ISPA

NO ITEM YA TIDAK
1 Apakah pernah mengalami sakit batuk pilek/demam
pada kurun waktu 1 tahun terakhir?
2 Apakah kejadian sakit batuk/pilek biasa tersebut lebih
dari 14 hari?
3 Apakah balita anda mengalami kejadian sakit
batuk/pilek lebih dari 2 kali dalam kurun waktu 1 tahun
terakhir?

D. Faktor Perilaku
NO ITEM YA TIDAK
1 Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan
merokok ?
2 Apakah merokok di dalam rumah ?
E. Faktor Lingkungan
NO ITEM YA TIDAK
1 Apakah kamar tidur dihuni lebih dari 2 orang ?
2 Apakah jenis lantai rumah anda terbuat dari
keramik/ubin ?
3 Apakah dinding rumah anda terbuat dari bahan
permanen ?
4 Apakah rumah anda sinar matahari dapat masuk ke
dalam rumah ?
5 Apakah pada malam hari rumah anda menggunakan
sumber penerangan berupa listrik ?
6 Apakah atap rumah terbuat dari atap genteng ?
7 Apakah ruangan dalam rumah anda berdebu ?
8 Apakah bahan bakar di dapur yang anda gunakan
menghasilkan asap (kayu bakar, arang, daun) ?
9 Apakah lokasi rumah anda dekat dengan paparan
penghasil polutan (jalan raya/ tempat penambangan) ?
10 Apakah air bersih yang digunakan keluarga anda berasal
dari salah satu sumber air berikut ini yaitu :
PDAM/sumur/pompa gali/sumur gali/mata air
terlindung ?
11 Apakah penampungan air bersih anda tertutup ?
12 Apakah jarak rembesan tempat tinja (septic tank)
dengan sumber air bersih (sumur) lebih dari 10 meter?
13 Apakah sampah dibuang pada tempat yang sudah
disediakan ?
14 Apakah sampah yang ada dibersihkan setiap hari
dimusnahkan dengan dibakar ?
15 Apakah saluran pembuangan limbah di rumah anda
tertutup/dialirkan melalui perpipaan ?
16 Apakah jarak tempat pembuangan limbah rumah tangga
jauh dari sumber air bersih (± 10 meter) ?
F. Faktor Pengetahuan ISPA
NO PERNYATAAN BENAR SALAH
1 Ispa merupakan penyakit infeksi yang menyerang
saluran pernafasan
2 Batuk dan pilek merupakan salah satu gejala dari ISPA
3 Asap rokok dan asap kendaraan tidak menyebabkan
batuk dan pilek
4 Demam selalu terjadi ketika anak terkena ISPA
5 ISPA merupakan salah satu penyakit menular
6 Banyak istirahat dan konsumsi air putih dapat
mengurangi batuk pilek
7 Penularan ISPAdapat melalui udara dan percikan ludah
8 Jika anak tidak diberikan ASI Eksklusif akan beresiko
tinggi terkena ISPA
9 Jika anak tidak diberikan imunisasi lengkap akan
beresiko tinggi terkena ISPA
10 Dengan menggunakan masker ISPA dapat dicegah

G. Faktor Perilaku ISPA

NO PERNYATAAN SELALU SERING KADANG TIDAK
- PERNAH
KADANG
1 Saya memberikan anak saya
makanan yang cukup gizi
2 Jika anak saya kurang selera
makan, saya selalu mencari
tau faktor penyebabnya
3 Saya menggunakan obat
warung saat anak saya
menderita batuk
4 Saya membawa anak saya
keposyandu atau puskesmas
untuk imunisasi
5 Saya memasak dan mencuci
tangan menggunakan air
bersih
6 Saya mengajak anak saya
untuk rajin cuci tangan
sebelum dan sesudah makan
7 Saya menjauhkan anak saya
dari asap rokok ataupun asap
dari pembakaran
8 Saya menutup mulut saya jika
ingin batuk atau bersin
9 Jika ada anggota keluarga
yang mengalami batuk pilek,
saya akan menjauhkan anak
saya
10 Saat sakit, saya selalu rajin
memakai masker sehingga
anak saya tidak tertular
11 Apabila anak saya sudah
sembuh, saya selalu
mengontrol ke dokter