KUESIONER PENELITIAN

“ GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG MEMPENGARUHI

KEJADIAN ISPA PADA BALITA DI PUSKESMAS BAKAL BUAH “

Tanggal Pengambilan Data : ………………………..

Petunjuk pengisian kuesioner.

1. Sebelum menjawab pertanyaan, bacalah terlebih dahulu pertanyaan yang diteliti.

2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang dianggap
benar dengan memberikan tanda (√).
3. Dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan dari kuesioner mohon dilakukan dengan
memberikan jawaban yang sejujurnya.
4. Mohon diteliti ulang, agar tidak ada pernyataan yang terlewatkan untuk dijawab.
5. Mohon jawaban diisi sendiri sesuai dengan apa yang diketahui tanpa ada unsur
paksaan maupun rekayasa, demi tercapainya hasil yang diharapkan.
6. Data yang dikumpulkan semata-mata untuk keperluan ilmiah yang saya jamin
kerahasiaannya.

A. Data Ibu

Nama :

Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

B. Data Balita

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :
C. Status Imunisasi

JAWABAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anak ibu diberikan imunisasi ?
2 Apakah imunisasinya lengkap ?

3 Imunisasi apa saja yang sudah diberikan ?

Jawaban :

D. Kuesioner Penelitian

1. Kejadian ISPA

JAWABAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anak ibu sekarang mengalami batuk dan
atau pilek?
2 Apakah kejadian sakit batuk/pilek pada anak ibu
disertai demam?
3 Apakah kejadian batuk/pilek tersebut berlangsung
lebih dari 14 hari?
4 Apakah anak ibu mengalami kejadian sakit batuk/pilek
lebih dari 2x dalam kurun waktu satu tahun terakhir?

Keterangan:
Kejadian ISPA ditentukan oleh pertanyaan nomor 1 dan 3.

- Bayi menderita ISPA apabila pertanyaan nomr 1 dijawab Ya dan nomor

3 dijawab Tidak.
- Bayi tidak menderita ISPA apabila pertanyaan nomor 1 dijawab Tidak.

2. Pengetahuan Ibu Tentang Ispa

NO Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1 ISPA adalah pernyakit saluran pernafasan akut
2 ISPA merupakan Infeksi yang hanya terjadi pada saluran
pernafasan atas
3 ISPA dapat disebabkan oleh virus dan bakteri
4 ISPA dipengaruhi oleh umur anak, musim, kondisi tempat
tinggal dan masalah kesehatan yang ada
 5 Virus influenza merupakan penyebab terjadinya ISPA
6 Batuk, pusing, diare dan muntah merupakan salah satu gejala
ISPA
7 Radang tenggorokan merupakan salah satu contoh penyakit
ISPA
8 Bayi dengan berat lahir rendah akan kebal terkena ISPA
9 Gizi buruk merupakan salah satu faktor terjadinya ISPA
10 Pemberian ASI Eksklusif bisa mencegah terjadinya ISPA
11 Imunisasi yang lengkap merupakan salah satu cara yang
dapat mencegah terjadinya ISPA
12 Orang tua yang merokok di dalam rumah tidak akan
membuat anak terkena ISPA
13 Tipe tempat tinggal yang padat tidak akan meningkatkan
resiko terjadinya ISPA
14 Ventilasi rumah yang kurang memadai tidak akan
menimbulkan ISPA
15 Jika anak terbatuk sampai terjadi sesak dan bibir menjadi
kebiruan, lebih baik segera dibawa ke puskesmas atau
fasilitas kesehatan terdekat
16 Saat anak sedang sakit sebaiknya diberi asupan makanan
yang cukup dan bergizi selama sakit dan menambah
jumlahnya setelah sembuh
17 Dianjurkan untuk memberikan cairan lebih banyak kepada
anak saat terkena ISPA
18 Jika anak diberi antibiotik, maka boleh dihentikan sebelum
obat habis dan dapat diteruskan kapan aja sesuka hati
19 Paracetamol atau ibuprofen diberikan pada anak saat demam
sebagai obat penurun panas
20 Jika anak tampak lemas, tidak terlalu aktif dan seperti
linglung itu adalah salah satu dari tanda kesembuhan
21 Penanganan pertama yang dapat dilakukan dirumah adalah
dengan mengompres badan dengan air hangat saat anak
mengalami demam tinggi
22 Penularan partikel kuman pada saat batuk pilek dapat
melalui bersin, berbicara keras, dan batuk keras
23 Apabila ada anggota keluarga yang menderita batuk pilek
maka dengan menggunakan masker dan mencuci tangan
yang benar dapat mencegah terjadinya penularan ke anggota
keluarga yang lain.
24 Batuk pilek akan sembuh dengan pengobatan dan
penanganan yang tepat

3. Faktor Risiko ISPA

 JAWABAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Berat Badan Lahir

Berapa berat badan bayi saat lahir?..............gram
Klasifikasi (lingkari yang sesuai)
a. BBLC (≥2500 gram)
b. BBLR (1500-2499 gram)
c. BBLSR (1000-1499 gram)
d. BBLER (<1000 gram)
2 Paparan Asap Rokok di Rumah YA TIDAK

(centang ya / tidak)
a. Apakah terdapat anggota keluarga yang merokok?
b. Apakah yang bersangkutan merokok di
dalam rumah?
c. Apakah yang bersangkutan mengganti
baju setelah merokok?
d. Berapakah jumlah bungkus rokok yang
dihisap dalam sehari? …… bungkus
3 Kontak dengan Pasien ISPA YA TIDAK

(centang ya / tidak)
a. Apakah terdapat anggota keluarga serumah
yang memiliki gejala ISPA?
b. Apakah terdapat tetangga sekitar rumah
yang memiliki gejala ISPA?
c. Apakah terdapat teman sepantaran pasien
yang memiliki gejala ISPA?
d. Apakah mereka yang memiliki gejala ISPA
sudah berobat?
e. Apakah mereka yang memiliki gejala
ISPA menggunakan masker pelindung?
4 Status Ekonomi Keluarga

Berapakah total penghasilan keluarga dalam sebulan?

(lingkari yang sesuai)
a. <Rp500.000
b. Rp500.000-999.000
c. Rp.1.000.000-Rp1.999.000
d. Rp.2.000.000-Rp2.999.000
e. >Rp.3.000.000
5 Pendidikan Orang tua
Ayah : Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / S1 / S2 / S3
Ibu : Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / S1 / S2 / S3
(lingkari yang sesuai)
6 ASI Eksklusif YA TIDAK
Jika bayi berusia di atas 6 bulan :
(centang ya / tidak)
a. Apakah ibu memberikan ASI pada bayi sampai
berusia 6 bulan?
b. Selain ASI, apakah ibu memberikan makanan
tambahan atau susu formula sampai berusia 6
bulan?
Jika bayi berusia di bawah atau berusia 6 bulan:
(centang ya / tidak)
a. Apakah ibu memberikan ASI kepada bayi?
b. Selain ASI, apakah ibu memberikan makanan
tambahan atau susu formula?