83

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG LINGKUNGAN DENGAN

KEJADIAN ISPA PADA BALITA DI WILAYAH PUSKESMAS SIDAYU
KECAMATAN SIDAYU
KABUPATEN GRESIK

A. Identitas Responden (Ibu)

1. Nama : .......................
2. Alamat : .......................
3. Umur : ........ tahun
4. Jumlah balita dalam keluarga : ............ orang

B. Identitas Balita
1. Nama : ................
2. Umur : ................ tahun
3. Jenis Kelamin : L / P (dilingkari)
4. Berat Badan/Tinggi badan saat ini : ..... kg /.... cm
5. Pernahkah balita anda berada di bawah garis merah KMS pada 1
tahun terakhir ? Ya/Tidak
6. Apakah berat badan balita saat lahir ≥ 2500 gr ?
Ya/Tidak Berat : .......... gr

FAKTOR PENGETAHUAN IBU

1. Menurut ibu, di bawah ini yang merupakan singkatan dari ISPA ?

a. Infeksi Saluran Pernafasan Akut

b. Infeksi Saluran Perpanjangan Akut
c. Infeksi Saluran Perpanjangan Akar
2. Influenza dan batuk pilek termasuk kedalam penyakit?

a. ISPA
b. DBD
c. Hipertensi
3. Penyakit ISPA dapat di sebabkan oleh:
a. Bakteri dan Virus
b. Angin dan Debu
c. Angin dan Virus
 83

4. Gejala yang dapat ditimbulkan pada penyakit ISPA akan

bertambah buruk jika anak tidak mendapatkan :
a. Imunisasi
b. Air Hangat
c. Suplemen

5. Hal yang dapat dilakukan ketika bersin dan batuk, untuk

mencegah penularan ISPA yaitu:
a. Menutup hidung dan mulut
b. Menutup hidung dan mata
c. Menutup mata dan telinga

C. Kejadian ISPA
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah pernah mengalami sakit batuk pilek/demam pada
kurun waktu 1 tahun terakhir?
2. Apakah kejadian sakit batuk/pilek biasa tersebut lebih dari 14
hari ?
3. Apakah balita anda mengalami kejadian sakit batuk/pilek
lebih dari 2 kali dalam kurun waktu 1 tahun terakhir?
4. Apakah balita anda mendapatkan ASI Eksklusif selama 6
bulan ?
5. Apakah status imunisasi balita lengkap (BCG, DPT,
Polio, Campak, dan Hepatitis)

D. Lingkungan
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah kamar tidur dihuni lebih dari 2 orang ?
2. Apakah rumah anda sinar matahari dapat masuk ke
dalam rumah dan atap rumah anda terdapat
(jendela/genteng kaca)?
3. Apakah ruangan dalam rumah anda berdebu ?
4. Apakah bahan bakar di dapur yang anda gunakan
menghasilkan asap (kayu bakar, arang, daun) ?
5. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan
merokok
6. Apakah lokasi rumah anda dekat dengan paparan
penghasil polutan (jalan raya/ tempat penambangan) ?
7. Apakah sampah dibuang pada tempat yang sudah
disediakan ?
8. Apakah setiap batuk menutup mulut?
9. Apakah sampah yang ada dibersihkan setiap hari
dimusnahkan dengan (dibakar/ditimbun) ?
10. Apakah rumah terdapat lubang hawa atau lubang angin
83