LEMBAR PERMOHONAN

MENJADI RESPONDEN
(Informed Consent)

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Program Studi Kesehatan
Masyarakat di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju Jakarta:
Nama : Anna Shyinthia
NPM : 02170200039
Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Sanitasi Lingkungan dan
Sosial Terhadap Kejadian ISPA di Desa Gunung Batu Kecamatan Pulau Beringin
Kabupaten OKU Selatan”. Untuk terlaksananya kegiatan tersebut, Saya mohon kesediaan Ibu
untuk berpartisipasi dengan cara mengisi kuesioner berikut. Jawaban Ibu akan Saya jamin
kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila Ibu berkenan
mengisi kuesioner yang terlampir, mohon kiranya Ibu terlebih dahulu bersedia menandatangani
lembar persetujuan menjadi responden (informed consent).
Demikianlah permohonan Saya, atas perhatian serta kerjasama Ibu dalam penelitian ini,
Saya ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Peneliti, Mei 2019

(Anna Shyinthia)
 LEMBAR PERSETUJUAN
MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Dengan menandatangani lembar ini, saya:

Nama :
Usia :
Alamat:

Memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian yang berjudul

“Hubungan Sanitasi Lingkungan dan Sosial Terhadap Kejadian ISPA di Desa Gunung
Batu Kecamatan Pulau Beringin Kabupaten OKU Selatan” yang akan dilakukan oleh Anna
Shyinthia mahasiswi Program Studi Kesehatan Masyarakat Jakarta. Saya telah dijelaskan bahwa
jawaban kuesioner ini hanya digunakan untuk keperluan penelitian dan saya secara suka rela
bersedia menjadi responden penelitian ini.

Gunung Batu, Mei 2019

Yang menyatakan

( )
 KUESIONER PENELITIAN

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk pengumpulan data tentang Hubungan sanitasi
lingkungan fisik rumah terhadap kejadian ISPA pada balita di Dusun Gunung Batu,
Kecamatan Pulau Beringin Kabupaten OKU Selatan. Atas Partisipasinya kami
ucapkan terima kasih.

Petunjuk pengisisan sebagai berikut :

1. Isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan jawaban atau kondisi responden.
2. Berilah silang ( X ) pada salah satu kolom di lajur kanan, pada pilihan “Ya” atau
“Tidak” sesuai keadaan anda.

Nomor Kuisioner :

Tanggal wawancara :.....................................2019

A. Identitas Responden (Ibu)

1. Nama: .......................
2. Alamat : .......................

3. Umur : ........ tahun

5. Pendidikan Trakhir :.............

B. Identitas Balita
1. Nama : ................

2. Umur : ................ tahun

3. Jenis Kelamin : L / P (dilingkari)

4. Berat Badan/Tinggi badan saat ini : ..... kg /.... cm

C. Pengetahuan Ibu

1. Menurut ibu, di bawah ini yang merupakan singkatan dari ISPA ?

a. Infeksi Saluran Pernafasan Akut
b. Infeksi Saluran Perpanjangan Akut
c. Infeksi Saluran Perpanjangan Akar
2. Menurut ibu, pemeriksaan penyakit ISPA dilakukan kepada
petugas yang seperti apa?
a. Petugas Kesehatan
b. Bidan
c. Dukun bayi
3. Influenza dan batuk pilek termasuk kedalam penyakit?
a. ISPA
b. DBD
c. Hipertensi
4. Seseorang akan lebih rentan untuk terserang penyakit ISPA jika
dalam kondisi berikut:
a. Sakit
b. Sehat
c. Senang
5. Penyakit ISPA dapat di sebabkan oleh
a. Bakteri dan Virus
b. Angin dan Debu
c. Angin dan Virus
6. Sewaktu si penderita ISPA batuk, maka orang yang berada di
dekatnya?
a. Akan terular ISPA
b. Tidak akan tertular
c. Biasa saja
7. Hal yang dapat dilakukan ketika bersin dan batuk, untuk
mencegah penularan ISPA yaitu:
 a. Menutup hidung dan mulut
b. Menutup hidung dan mata
c. Menutup mata dan telinga
8. Salah satu penularan ISPA yang sering terjadi yaitu melalui :
a. Berbicara
b. Menangis
c. Tidur

Petunjuk pengisian: Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang

telah disediakan dan pilihan jawaban sesuai dengan pilihan responden

D. Kejadian ISPA

Alternatif Jawaban
No Pertanyaan
Iya Tidak
Apakah pernah mengalami sakit batuk pilek/demam
1 pada kurun waktu 5 bulan trakhir terhitung dari
Januari?
Apakah kejadian sakit batuk/pilek biasa tersebut
2
lebih dari 14 hari?
E. Lingkungan
Apakah di rumah dihuni lebih dari 2 kepala
3
keluarga ?
Apakah rumah anda sinar matahari dapat masuk ke
4 dalam rumah dan atap rumah anda terdapat
(jendela/genteng kaca)?
Apakah terdapat ventilasi di dapur
berupa?
5 a. Lubang angin?
b. Jendela (biasa dibuka)?
c. Pintu?
d. Cerobong Asap/ Langit-langit terbuka
Apakah ada anggota keluarga yang memiliki
6
kebiasaan merokok
7 Apakah dinding rumah terbuat dari dari bahan
 permanen?
8 Apakah lantai rumah anda terbut dari keramik/ubin?

NO Komponen Hasil Pengukuran

1 Ventilasi Rumah
a. Pintu Panjang : cm
Lebar : cm

b. Jendela Panjang : cm
Lebar : cm
2 Ventilasi Dapur Panjang : cm
Lebar : cm
3 Lantai Panjang : cm
Lebar : cm
Luas : cm3