KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP

MASYARAKAT TERHADAP PENYAKIT KUSTA DI KECAMATAN
BESUKI TAHUN 2019

I. Karakteristik Responden

No. Urut Responden :

Nama Responden :
Umur Responden :
Alamat Responden :
Tanggal Wawancara :

Pendidikan terakhir responden :

a) Tidak pernah bersekolah
b) SD
c) SMP
d) SMA/sederajat
e) Perguruan Tinggi (PT)
f) Lain-lain : …

Pekerjaan responden :
a) Petani
b) Nelayan
c) Buruh pabrik
d) Pekerja kantoran
e) Lain-lain : …

II. Sumber Informasi

1. Dari mana informasi tentang penyakit kusta yang pernah bapak/ibu peroleh?
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Televisi
b. Radio
c. Leaflet
d. Majalah/ Koran
e. Teman/ tetangga
f. Petugas kesehatan
g. Dll (sebutkan)

2. Informasi apa saja yang pernah bapak/ibu peroleh? (jawaban bisa lebih dari
satu)
a. Tentang penyakit kusta dan penularannya
b. Cara pencegahan penyakit kusta
c. Tahapan-tahapan pengobatan kusta

III. Pengetahuan

Petunjuk Pengisisan
Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang bapak/ibu anggap benar!

1. Apakah bapak/ibu tahu tentang penyakit kusta?

a. Ya
b. Tidak

2. Menurut bapak/ibu apakah penyakit kusta itu?

a. Penyakit yang disebabkan oleh kutukan
b. Penyakit yang disebabkan oleh nyamuk
c. Penyakit yang disebabkan oleh keturunan
d. Penyakit yang disebabkan oleh kuman/bakteri
3. Apakah Bapak/Ibu tahu gejala dari penyakit kusta ?
a. Ya
b. Tidak

4. Bila tahu, Apakah gejala penyakit kusta menurut bapak/ibu?

a. Badan gatal-gatal
b. Bercak putih/merah di kulit yang terasa baal
c. Mencret-mencret
d. Muntah-muntah

5. Apakah menurut bapak/ibu penyakit kusta dapat menular?

a. Ya
b. Tidak

6. Jika bisa menular, menurut bapak/ibu melalui apakah penyakit kusta dapat
menular?
a. Udara
b. Nyamuk
c. Makanan dan minuman
d. Bersentuhan dalam waktu yang lama

7. Apakah menurut Bapak/Ibu penyakit kusta dapat disembuhkan ?

a. Ya
b. Tidak

8. Bila bisa, dengan cara apa penyakit kusta dapat disembuhkan ?

a. Pergi ke dukun
b. Di biarkan saja, karena akan sembuh sendiri
c. Minum obat yang diberikan Puskesmas
d. Pergi ke pengobatan alternative

9. Apakah bapak/ibu tahu akibat yang ditimbulkan oleh penyakit kusta?

a. Kecacatan
b. Penderita tidak sembuh
c. Kematian
d. Tidak tahu

10. Menurut bapak/ibu berapa lama pengobatan kusta sampai sembuh?

a. Dalam waktu 6-12 bulan
b. Dapat sembuh setelah minum obat
c. Sangat lama
d. Tidak tahu

11. Apa akibat apabila tidak menyelesaikan pengobatan?

a. Penyakitnya kambuh kembali dan bertambah parah
b. Tidak bisa diobati lagi
c. Penyakitnya kambuh kembali dan tidak bertambah parah

12. Apakah bapak/ibu tahu pengobatan kusta dengan MDT (Multi Drug
Therapi)?
a. Ya
b. Tidak

13. Jika tahu, apa obat MDT (Multi Drug Therapi) tersebut?
a. Obat kombinasi terdiri dari DDS dan rifampisin
b. Obat kombinasi terdiri dari DDS, rifampisin dan klofazimin
c. Obat terdiri dari DDS, rifampisi dan klofazimin yang tidak kombinasi
IV. Sikap

Berilah jawaban bapak/ibu dengan tanda chek list (√)

NO PERTANYAAN S TS
Apakah Bapak/Ibu setuju dengan adanya
1.
penyuluhan tentang penyakit kusta ?
Apakah Bapak/Ibu setuju dengan adanya
2. pemeriksaan berkala atau penjaringan
penderita kusta yang dilakukan oleh Puskesmas?
Apakah Bapak/Ibu setuju dengan pemberian
3. obat gratis terhadap penderita kusta oleh
Puskesmas?
Apakah Bapak/Ibu setuju dengan keikutsertaan
4. penderita kusta berpartisipasi dalam kegiatan
bermasyarakat?
Apakah Bapak/Ibu setuju bahwa penderita kusta
5.
tidak perlu dijauhi?
Apakah Bapak/Ibu setuju dengan dibentuknya
6. kelompok perawatan diri untuk penderita kusta
yang dibentuk oleh puskesmas ?

Keterangan:
 S (Setuju)
 TS (Tidak Setuju)