PENGKAJIAN LUKA

Identitas Pasien
Nama : ………………………………………. Jenis Kelamin (F / M)
Usia : ……………………………………….
Diagnosa : ……………………………………….
Doctors : ……………………………………….
WOCN/ETN NURSE : ……………………………………….

LOKASI LUKA ( beri tanda X )

Depan Belakang

ITEMS PENGKAJIAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL

1. UKURAN 1= P X L < 4 cm
LUKA 2= P X L 4 < 16 cm
3= P X L 16 < 36 cm
4= P X L 36 < 80 cm
5= P X L > 80 cm

2. KEDALAMAN 1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5= necrosis wound

3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat

2= batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka
4= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/ hyperkeratonic
4. GOA 1= tidak ada
2= goa < 2 cm di area manapun
3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir luka
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka
5= goa > 4 cm di area manapun

5. TIPE 1= tidak ada

EKSUDATE 2= bloody
3= serosanguineous
4= serous
5= purulent

6. JUMLAH 1= kering
EKSUDATE 2= moist
3= sedikit
4= sedang
5= banyak

7. WARNA 1= pink atau normal

KULIT SEKITAR 2= merah terang jika di tekan
LUKA 3= putih atau pucat atau hipopigmentasi
4= merah gelap / abu2
5= hitam atau hyperpigmentasi

8. JARINGAN 1= no swelling atau edema

YANG EDEMA 2= non pitting edema kurang dari < 4 cm disekitar
luka
3= non pitting edema > 4 cm disekitar luka
4= pitting edema kurang dari < 4 m disekitar luka
5= krepitasi atau pitting edema > 4 cm

9. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1

GRANULASI 2= terang 100 % jaringan granulasi
3= terang 50 % jaringan granulasi
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi

10. EPITELISASI 1= 100 % epitelisasi

2= 75 % - 100 % epitelisasi
3= 50 % - 75% epitelisasi
4= 25 % - 50 % epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi

SKOR TOTAL
PARAF DAN NAMA PETUGAS
STATUS KONDISI LUKA

1 15 30 55

Jaringan Regenerasi 36 Degenerasi

Sehat luka luka

( beri tanda X dan tanggal pada status kondisi luka ) X= 30

N = 30 X 12 /55
 7. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

8. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil nama jelas
(PES)

C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

D. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
 PROGRES dan DOKUMENTASI
PENGKAJIAN LUKA

Identitas Pasien
Nama : ………………………………………. (F/M)
Usia : ……………………………………….
Diagnosa : ……………………………………….
Doctors : ……………………………………….
WOCN/ETN NURSE : ……………………………………….

GAMBAR PROGESS LUKA

Date : Date : Date :

Date : Date : Date :

Date : Date : Date :

Catatan :

CATATAN:

Holistic Assessment : (Etiology, Duration of the wound, Factor that impede healing)
PROGRESS & DOCUMENTATION
Petunjuk Cara Penggunaan Form (Guidelines For Use Of Form)

LUKA (WOUND)
Jika lebih dari satu luka, beri nomor untuk tiap luka dan gunakan di dalam kotak ini.
Pastikan nomor pengkajian (if more than 1 wound, give each wound a number and use
numeral in this box. Ensure same number as in assessment)

STADIUM LUKA (WOUND STAGE)

Harus memperlihatkan stadium paling bawah samapai luka membaik. Gunakan stadium
untuk mengindikasikan form pengkajian luka (should demonstrate lower stages as wound
progresses towards healing. Use stages as indicated on wound assessment form)

DASAR LUKA (WOUND BED)

Esimasi presentase tiap luka jaringan, missal 10% eschar, 40% sloughy, 45% granulasi, 5%
epitel baru. Juga harus di dokumentasikan disini apabila dilakukan debridemang dengan
menggunakan alat tajam (Estimate % wound issue type eg. 10% eschar, 40% sloughy, 45%
granulating, 5% newly epithialted. Should aslso document here when conservative sharp
wound debridement performed (CSWD)

CAIRAN LUKA (EXUDATE)

Indikasikan kepekatan dan perkiraan volume, penambahan jumlah cairan dan bau yang
tidak sedap dapat berair adanya infeksi (indicate type, odour, viscosity and approximate
volume, increased exudate volume and odour may indicate infection)

KULIT SEKITAR LUKA (SURROUNDING SKIN)

Adanya indikasi jaringan bereaksi terhadap perekat serta status umum (indicate issue
reactions to adhesives as well as general status)

RASA SAKIT (PAIN)

Dokumentasi perubahan tingkat rasa sakit, penghilang rasa sakit yang dibutuhkan untuk
tindakan dll. Meningkatnya rasa sakit dapat diakibatkan oleh infeksi(document alterarions
in pailn levels,pain relief required for procedure etc. increasedpain levels may indicate
infection)

UKURAN LUKA (WOUND MEASUREMENT)

Harus di dokumentasikan minimal 2 minggu sekali, lampirkan jika ada pengambilan foto
(to be documented at least fornightly. Indicate if photograph or tracing taken)

PERFORMA BALUTAN (DRESSING PERFORMANCE)

Indikasikan kepatutan dari metode yang digunakan dan pergantian produk balutan
(indicates appropriateness of current regime and changes to dressing products).
 Progres dan Perkembangan Perawatan Luka
Cara membalut yang telah
Stadium
Dasar luka Kulit sekitar dilakukan dan produk yang
Tgl Luka luka Cairan luka Rasa sakit Ukuran TTD
(wound (surrounding digunakan (previous
(date) (wound) (wound (exudate) (pain) (measure) (sign)
bed) skin) dressing performance and
stage)
current product used)
10/10/2018 Luka 1 Stage 3 Sloughy Bening, tidak Pucat, Skala 5 PxL Primer : Hydrogel dan
bau kehitaman 3 x 5 = 15 cm sekunder : kassa
LAPORAN CASE STUDY : ULKUS DIABETIKUM
Author : Agung Ginanjar
Email : wocarecenter@yahoo.com
Wocare center-Indonesia

Riwayat
Klien sudah 5 tahun di diagnosa diabetes dan sudah 1 bulan terjadi luka, awalnya hanya
terdapat callus pada telapak kaki, karena luka infeksi akhirnya luka menyebar kemudian di
operasi di RS tgl 02 september 2012, luka tetap tidak kunjung sembuh dan kemudian di
bawa ke Wocare Center pada tanggal 20 september 2012.

Assessment
Luka infeksi, dengan eksudate banyak dan purulent, odour, besar luka 20x12,5 cm dengan
presentase luka 90% slough dan 10% red.

Scale Score
Berdasarkan hasil scoring pada skala penyembuhan luka didapatkan (x)=31.sehingga
melalui penghitungan lama waktu yang dibutuhkan untuk proses penyembuhan adalah : 31
x 12 / 55 yaitu selama 7 minggu luka diharapkan sembuh.

Expected day
Tanggal pengkajian 25 september 2012 luka di harapkan sembuh 7 minggu maka tanggal
sembuh yaitu 05 november 2012

Manajemen plan
1. Luka kronik prinsip perawatannya untuk mempersiapkan dasar luka (Wound Bed
Preparion) dengan TIME manajemen.

T : Tissue (menghilangkan Kunjungan pertama membuat persiapan dasar luka dengan

jaringan mati dan
mengeluarkan benda asing
yang tidak sesuai dengan
kondisi tubuh)
I : Mengontrol inflamasi dan
infeksi
memberikan kondisi lembab hipermoist) menggunakan
hydrogel. Combine dengan metcovazine gold, ditambah
penutupan dengan kassa dan transparan ilm. Presentase luka
dengan 90% luka slough (yellow), target setelah 2 minggu
warna dasar luka mejadi merah. Teknik Conservaice surgical
Wound Debridement (CSWD) dilakukan untuk mempercepat
pembuangan jaringan nekrotik dan mekanikal debridement,
dengan menggunakan kasa basah-kering (wet to dry gauze).
Manajemen control terhadap infeksi dilakukan pengambilan
culture jaringan dan cairan luka untuk pemberian antibiotic
yang tepat, topical yang digunakan yaitu povidone iodine.

M : Moisture balance Untuk memberikan keseimbangan kelembaban pada luka

(mempertahankan kondisi dengan eksudate yang banyak di pilih polyurethane foam
luka lembab yang seimbang) dan alginate untuk menyerap eksudate.

E: Epitelial edge advancement Mengontrol tepi luka untuk mempercepat proses epitelisasi
dengan pemberian kondisi lembab di sekitar luka dengan
alginate dan foam.
2. Support nutrisi yang di butuhkan untuk penyembuhan
3. kontrol gula darah yang tepat
4. Evidence Base Dresssing
a. Hydrogel
b. Povidon iodine
c. Ca. Alginate
d. Polyurethane foam
e. Transparan ilm
f. Zinc cream plus cadexomer iodine
g. Hydrocolid
5. Adjunctive treatment (terapi penunjang)
a. Electrical Simulaion
b. Infra red
c. Ozon therapy
d. Hydrotherapy
e. Cleansing
f. Massage
 LAPORAN STUDI KASUS
PERAWATAN LUKA

Kelompok : ……………..
Nama Mhs : ……………..
……………..

1. Riwayat

2. Assessment

3. Scale Score

4. Expected day

5. Manajemen plan dengan melalui TIME manajemen

T : Tissue (menghilangkan
jaringan mati dan
mengeluarkan benda asing
yang tidak sesuai dengan
kondisi tubuh)
I : Inflammation and infection
control (kontrol inflamasi dan
infeksi)

M : Moisture balance
(mempertahankan kondisi
luka lembab yang seimbang)

E: Epitelial edge advancement

6. Support nutrisi yang di butuhkan untuk penyembuhan

7. Kontrol gula darah yang tepat (hasil cantumkan)

8. Evidence Base Dresssing

9. Adjunctive treatment (terapi penunjang)

 STANDAR OPERATIONAL PROSEDUR
PENGKAJIAN LUKA

SOP Perawat Penanggungjawab

PENGKAJIAN
LUKA
( ………………………………….. )
Pengertian Luka adalah gangguan integritas kulit
Pengkajian luka adalah tindakan yang dilakukan untuk mengetahui
kondisi luka yang terjadi pada pasien.
Tujuan Mengumpulkan data luka yang menunjang diagnosa keperawatan
gangguan integritas kulit.
Alat Sarung tangan
Status pengkajian luka
Alat ukur luka
Spidol/pen
Prosedur Ucapkan salam, perkenalkan diri
Sampaikan prosedur serta tujuan yang akan dilakukan terhadap luka
pasien
Cuci tangan, desinfektan dnegan alkohol gel dan gunakan sarung
tangan.
Balutan luka dibuka dan dicuci, dengan sabun dan air hingga bersih
kemudian, melakukan pemeriksaan terhadap luka:
1. Mengukur luas luka, panjang x lebar x kedalaman/ketinggian
2. Periksa adanya goa/undermining
3. Menilai persentase dasar luka (merah,kuning,hitam)
4. Menilai tepi luka (oedema, kallus,epitel)
5. Menilai adanya bau tidak sedap/odour
6. Inspeksi dan palpasi kulit sekitsr luka, catat ada perubahan suhu,
warna kulit, atau kondisi abnormal
7. Inspeksi stadium luka (grade 1,2,3, atau 4)
8. Catat adanya tanda2 infeksi (rubor, kalor, dolor, fungsio laesa)
9. Catat adnya nyeri tekan
10. Catat konsisi eksudat (darah, cairan, pus) sesuai konsistensi dan
jumlahnya.
Catat seluruh hasil penilaian di status pengkajian
Buat analisa data dan skoring penilaian luka sesuai format pengkajian
Buat rencana perawatan yang kemudian disetujui oleh pasien dan
perawat PJ (ETN / WOCN / CWCC )

Referensi Ruth A Bryant, Denise P.Nix.2007. Acute and Chronic Wounds. 3rd
edition.Mosby
 STANDAR OPERATIONAL PROSEDUR
PERAWATAN LUKA

SOP Perawat Penanggungjawab

PERAWATAN
LUKA
( ………………………………….. )
pengertian Perawatan luka adalah tindakan perawata (3M) mencuci, membuang
jaringan mati serta membalut luka yang dilakukan berdasar hasil luka
dan disesuaikan dengan kondisi luka saat itu.
Tujuan Mengoptimalkan kenyamanan dan keamanan pasien
Meminimalkan penggantian balutan dengan tetap mempertahankan
konsep lembab
Mengurangi resiko komplikasi
Alat Set ganti balut :gunting jaringan , pinset anatomis , nierbekken ,
gunting verban , sarung tangan , cairan pencuci , topical terapi (sesuai
kondisi luka), perekat/elastis verban /haft , status pasien , pen
Prosedur 1. Jelaskan prosedur dan tujuan yang dilakukan
2. Melakukan komunikasi terapetik sebelum selama dan sesudah
dilakukan perawatan
3. Cuci tangan sebelim melakukan tindakan
4. Cuci tangan dengan alkohol gel saat mengganti sarung tangan
5. Gunakan sarung tangan dan lakukan penggantian sarung tangan
saat mencuci , mengkaji dan membalut luka ( sekurangnya 3 x )
6. Membuka balutan dengan hati hati untuk mencegah terjadinya
perdarahan / trauma pada luka
7. Lakukan pencucian luka dengan menggunakan sabun , bilasan
dengan cairan non –toksik lalu keringkan
8. Bersihkan tepi luka dan kulit sekitar luka
9. Lakukan pengkajian luka dengan seksama sesuai prosedur dan
format pengkajian luka
10. Bila terdapat jaringan nekrosis (berwarna kuning atau hitam)
Lakukan debridement (dengan gunting atau bisturi)
11. Berikan topikal terapi yang sesuai berdasarkan warna luka ,
banyaknya eksudat dan ada tidaknya infeksi:

a. Warna dasar luka

JENIS TOPIKAL PINK MERAH KUNING HITAM
Metcovazin
Hydroactive gel
Hydrocolloid
pasta/powder
Kalsium Alginate
Hydrocellulosa
collagen
 b. Banyaknya exudate
JENIS TOPIKAL BANYAK SEDANG SEDIKIT TIDAK
ADA
Metcovazin+gamge
Transparent film
Hidrokoloid
Kalsium alginate
Hydrocellulose
Polyurethane foam

c. Tanda infeksi
JENIS GARAM+ GARAM- KUMAN JAMUR
TOPIKAL ANAEROB
Hydrofobic
Silver
Metcovazinv
gold

12. Balut luka secara occlusive / tertutup (moisturebalance) ,pada

beberapa jenis topical tidak memerlukan kasa lagi sebagai balutan
kedua missal : hydrocolloid dan polyurethane foam
13. Berikan tambahan padding/gause bila eksudat sangat banyak /
plester / elastis / verban / (sesuaikan dengan kondisi)
14. Tutup dengan perekat
15. Kaji pergerakan dan rasa nyaman pasien setelah di balut
16. Bersihkan dan rapikan alat
17. Berikan informasi kapan mengganti balutan
18. Ajarkan tindakan emergensi yang diperlukan dalam merawat luka
sebelum waktu control
19. Dokumentasi tidakan yang telah dilakukan
Referensi Ruth A Bryant,Denise P,Nix.2007.Acute and Cronic Wounds.3nd
edition.Mosby.
 STANDAR OPERATIONAL PROSEDUR
PENCUCIAN LUKA

SOP Perawat Penanggungjawab

PENCUCIAN LUKA

( ………………………………….. )
Pengertian Pencucian luka adalah tindakan membersihkan luka dari sisa
balutan, jaringan nekrosis yang luruh dan benda
asing/partikel yang tidak berguna bagi tubuh
Tujuan Membersihkan luka dari sisa balutan lama dan jaringan mati
Membersihkan luka dari kuman / bakteri
Mengoptimalkan proses penyembuhan luka
Alat Cairan fisiologis (NACL,air rebusan daun jambu biji)
Baskom/ember bersih berisi air hangat
Sarung tangan
Infus set (bila perlu)
Antiseptic yang ramah pada granulasi (the herbal-wocare,
ferracylum1%)
Sabun klin-care
Kassa
Prosedur 1. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan mencuci luka
2. Lakukan komunikasi sebelum selama dan sesudah
tindakan
3. Siapkan sabun, cairan fisiologis, antiseptic/air rebusan
daun jambu (5 lbr daun jambu biji+air 1 liter n rebus
hingga mendidih lama)
4. Gunakan sarung tangan
5. Buka balutan lama, bila menempel/kering lakukan irigasi
cairan perlahan atau ikut di rendam pada baskom/ember
6. Setelah terbuka balutan lama, lakukan pencucian
a. Bila leta luka di kaki/tangan, lakukan perendaman
kurang lebih 10-15 menit
b. Bila luka di area dada, wajah dan area sulit,
lakukan irigasi.
7. Cuci luka dan gosok dengan lembut
8. Bersihkan dengan sabun di kulit sekitar luka
9. Bilas dengan air bersih dan antiseptik (ferracrylum 1%)
hingga sisa sabun tidak ada
10. Keringkan
11. Bersihkan dan luka siap untuk ditutup dengan balutan.
Referensi Ruth A Bryant,Denise P,Nix.2007.Acute and Cronic
Wounds.3nd edition.Mosby.