FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Jawaban UAS Askep Wound Care

MATA KULIAH : ASKEP WOUND CARE

Nama : Vina Al Berta

NIM : 224201446012

Fakultas : Ilmu Kesehatan

Jurusan : Keperawatan

Sem./ Thakad : 1-2022/2023

Jawablah Pernyataan dibawah ini dengan BENAR !!

1. Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial) kulit hiperemik berupa

eriterma, tidak dijumpai bullae, nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritas,
penyembuhan terjadi secara spontan tanpa pengobatan khusus, pernyataan tersebut
merupakan Klasifikasi kedalaman luka bakar derajat ?
a. Derajat II
b. Derajat I
c. Derajat II B
d. Derajat III
e. Derajat IV
2. Tn. B masuk IGD dengan keluhan terkena cairan kimia saat ditempat bekerja, saat
perawat melakukan pengkajian terlihat kerusakan kulit sampai ke subcutan, otot dan
juga tulang, kulit tidak terlihat ada tersisa, tidak ada lagi sisa elemen epitel, tidak ada
bulle, ekstremitas atas sebelah kiri terlihat terbakar dan berwarna hitam, dari Kasus
tersebut termasuk Klasifikasi Kedalaman luka bakar Derajat ?
a. Derajat II
b. Derajat III
c. Derjat II B
d. Derajat IV
e. Derajat I
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

3. Pasien dapat melalui fase syok atau pasca syok, terdapat tanda klinis yang disebut
Sistem inflmaatory response syndrome (SIRS) yang diikuti Multi Organ Dysfunction
syndrome (MODS), dari pernyataan tersebut merupakan fase luka bakar dengan
klasifikasi ?
a. Fase Syok
b. Fase Akut
c. Fase Sub akut
d. Fase awal
e. Fase lanjut
4. 1. Luka bakar dengan luas 20 % pada orang dewasa dan 15 % pada anak-anak
2. Luka bakar Fullthickness kurang dari 10 %
3. Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan perineum
Tentukan Tingkat Keseriusan luka bakar tersebut ?
a. Luka bakar ringan
b. Luka bakar mayor
c. Luka bakar moderat
d. Luka bakar sedang
e. Luka bakar berat
5. Ny. W usia 23 tahun MRS dengan luka karena tersiram air panas setelah merebus
daging, terlihat merah dan adanya lepuhan atau erupsi di sekitar luka, kejadian nya 3
jam yang lalu sebelum pasien masuk IGD, pasien mengeluh panas dan perih, pasien
mengatakan saat kejadian langsung diberikan margarine/blue band diseluruh luka
bakarnya, Tentukan Derajat Luka dari kasus tersebut ?
a. Derajat I
b. Derajat II A
c. Derajat II B
d. Derajat III
e. Derajat IV
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

6. Dari kasus Ny. W tahapan yang sesuai dalam pelaksanaan penggantian balutan luka
bakar ?
a. Membersihkan Luka – Debridemange – Pembalutan Luka
b. Membersihkan Luka – Bandding – Debridemange – Fiksasi luka dengan tertutup
c. Debridemange – Cleansing luka – Fiksasi Luka
d. Debridemange – Cleansing – Bandding -Fiksasi
e. Cleansing Luka – Fiksasi luka dengan memperhatikan tekanan balutan
7. Dalam melakukan Cleansing Luka ada beberapa cara salah satunya dengan melakukan
Immersion atau merendam luka atau membersihkan dengan spray. Tindakan ini
dilakukan selama kurang lebih 30 menit untuk pasien luka bakar akut. Cara cleansing
luka diatas disebut ?
a. Hidroterapi
b. Hipotonik
c. Chlorohexidine
d. Silver Sulphadiazine (Burnazin Krim)
e. Cuci Luka sederhana
8. Pada kasus luka bakar dapat dilakukan penggantian balutan dengan treatmen
menggunakan metode ?
a. Balutan Lembab/moist
b. Tertutup/terbuka
c. Fiksasi ketat
d. Balut tekan
e. Tidak di lakukan penutupan pada luka/tanpa balutan luka
9. Proses penyembuhan luka /Wound Healling ada beberapa kategori yaitu salah satunya
proses penyembuhan luka terdapat sebagaian jaringan yang hilang, proses
penyembuhan akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar
luka dan sekitarnya, dari tahapan proses Wound Healling tersebut merupakan ?
a. Healling by Primeary intention
b. Healling by secondary intention
c. Healling by Tertier intention
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

d. Delayed Primary Healling

e. Wound Healling Treatment
10. Tn. B usis 56 tahun masuk ke IGD dengan hasil pengkajian perawat pasien kesulitan
nafas, terdapat luka bakar didaerah leher, rambut dan ½ muka sampai ke scavula, pasien
diberikan oksigen dan diberikan infus karena kehabisan cairan dan elektrolit, dokter
menyarankan segera lakukan cito operasi, karena jika tidak dilakukan maka akan sulit
terselamatkan. Dari kasus tersebut Diagnosa keperawatan yang prioritas adalah ?
a. Penurunan Curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung
b. Kekurangan volume cairan b.d kehilamgan cairan aktif akibat evaporasi dari daerah
luka bakar
c. Pola nafas tidak Efektif b.d nyeri akut
d. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak mampuan
untuk mencerna makanan
e. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar karena zat kimia
11. Pasien kaki diabetik dengan kriteria arau data focus terdapat Nekrotik, di ujung jari
kaki, proses penyembuhan lebih lama, indikasi untuk konsutasi ke bagian vaskuler
merupakan faktor penyulit ?
a. Gangguan pembuluh darah
b. Gangguan Persyarafan
c. Gangguan sistem syaraf otonom
d. Infeksi
e. Gangguan sistem saraf simpatis
12. Tn. A usia 67 tahun masuk Poliklinik Luka dengan keadaan Ekstremitas bawah kiri
terdapat luka yang meluas dari metacarpal sampai ke tungkai, saat perawat luka
melakukan assessment kaki tampak pucat, pulsasi menurun, terdapat nekrotik dibagian
jari-jari kaki, luka tercium bau, terdapat banyak eksudat, pasien tidak merasakan sensasi
rasa di bagian telapak kaki hingga tungkai, pasien mendapatkan treatmen insulin setiap
harinya, kedalaman luka hingga Nampak tendon dan tulang, dari kasus tersebut
termasuk stadium ?
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

a. Stadium I
b. Stadium II A
c. Stadium II B
d. Stadium III
e. Stadium IV
13. Terlihat epidermis hilang, luka mengalami kerusakan sampai ke lapisan dermis,
Merupakan derajat Luka ?
a. Derajat II A
b. Derajat III
c. Derajat I
d. Derajat II B
e. Derajat IV
14. Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali jaringan
yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi, dan akhirnya perupaan kembali
jaringan yang baru terbentu. Dimulai dari akhir 3 minggu sampai 3 tahun disebut ?
a. Fase Remodelling
b. Fase Proliferasi
c. Fase Inflamasi
d. Fase Transmisi
e. Fase Infeksi
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

15. Dari Gambar disamping merupakan pasien

dengan kaki diabetic pada proses penyembuhan luka fase ?
a. Fase Maturasi
b. Fase Inflamasi
c. Fase transmisi
d. Fase Proliferasi
e. Fase Infeksi
16. Pada Gambar no. 15 di atas apa yang harus diperhatikan oleh perawata luka dan
keluarga pasien dalam melalukan implementasi keperawatan pada pasien tersebut ?
a. Lakukan Cuci luka secara continue
b. Lakukan fiksasi yang sesuai dengan kondisi kaki diabetic
c. Tentukan tehnik dressing yang sesuai pada kaki diabetic
d. Tentukan Bandding
e. Lakukan Debridemange yang sesuai pada kaki diabetic
17. Keberhasilan dalam melakukan assessment pada luka adalah melihat frekuensi
pengkajian luka yaitu ?
a. Frekuensi assessment tergantung pada pasien dan keluarga
b. In long term
c. Luka tidak selalu harus dilakukan Cleansing
d. Lakukan mobilisasi pada pasien semaksimal mungkin
e. Pressure ulcer tidak harus dikaji dengan rutin
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

18. Tehnik Debridemange ada beberapa di dalamnya yaitu menggunakan kemampuan

macrophage untuk memfagositosis jaringan mati sehingga dapat memberikan suasana
lembab untuk mengaktifkan macrophage merupakan tehnik ?
a. Autolitik
b. Mechanical
c. Surgical Debridamange
d. Enzymatic debridamange
e. Maggot Debridemange
19. Manageman eksudat terdapat 2 tehnik yaitu langsung dan tidak langsung manakah
dibawah ini yang merupakan tehnik indirect atau tidak langsung yang diberikan kepada
pasien ?
a. Absorbent dressing
b. Bag system
c. Compression
d. Negative Pressure
e. Mengatasi penyebab Infeksi
20. Berbahan dasat gliserin atau air yang diperlukan untuk memberikan kelembapan pada
luka (rehidrasi) untuk luka bakar derajat I-II sehingga dapat memberikan efek dingin
yaitu jenis dressing ?
a. Calcium alginate
b. Hydroactive gel
c. Silver Sulphadiazine
d. Hydrocoloid
e. Foam dressing
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

21. Ny. E usia 55 tahun melakukan perawatan luka di Klinik Moist care dengan luka kaki
diabetic, luka sdh terlihat sedikit eksudat, bau tidka terlalu menyengat, cleansing dan
metode balutan lembab selalu dilakukan oleh keluarga pasien dalam merawat Ny. E.
Tehnik dressing yang tepat pada pasien Ny. E adalah dengan menggunakan ?
a. Hydrocoloid
b. Transparan film
c. Foam dressing
d. Calcium alginate
e. Metronidazol cream
22. Selulosa yang mempunyai daya serap sangat tinggi melebihi Calcium alginate untuk
menangani eksudat sedang hingga banyak, Mudah sekali saat dilepas, larut dengan
eksudat dan dapat mengikat bakteri, sangat baik untuk pasien dengan infeksi kaki
diabetic yaitu ?
a. Hydrocoloid
b. Calcium Alginate
c. Metcovazin
d. Foam Dressing
e. Hydrofiber/aqucel
23. Dibawa ini yang BUKAN tujuan dalam pembalutan dan pemilihan balutan luka adalah
?
a. Nyaman digunakan
b. Mempertahankan luka wet dressing
c. Memeprtahankan pH asam untuk penyembuhan
d. Absorbsi exudates dan bau
e. Proteksi kulit sekita luka
24. Bentuk scabies yang timbul saat diberikan pengobatan kortikosteroid sehingg gejala
dna tanda klinis membaik, tetapi tungau atau scabies tetap ada dan penularan masih
bisa terjadi. Merupakan Klasifikasi Scabies ?
a. Scabies Nodular
b. Scabies Incognito
c. Scabies Orang bersih (Scabies Of Cultivated)
d. Scabies krustosa
e. Scabies pada bayi dan anak
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

25. Dari pasien Scabies yang banyak terjadi manakah Diagnosa keperawatan yang prioritas
pada pasien ini ?
a. Gangguan Rasa Nyaman b.d bekas garukan
b. Defisiensi pengetahuan b.d keterlambatan informasi
c. Hambatan Mobilisasi b.d kerusakan integritas kulit
d. Gangguan integritas kulit b.d infeksi tungau (Mite)
e. Gangguan istirahat tidur b.d rasa gatal dan perih

Jawablah Pertanyaan Essay dibawah ini dengan Tepat dan Benar !

1. Pasien An. T usia 16 tahun Masuk poliklinik kulit mengeluh kulitnya memerah dan
terdapat bengkak, gatal-gatal pada bagian sela-sela jari tangan- kaki, pergelangan
tangan kaki, telapak tangan kaki, setiap lipatan tubuh, bokong dan genetalia, mengeluh
banyak sekali ruam-ruam pada kulit dan terdapat anang pada bagian kulit yang gatal
dan yang digaruk, pasien mengeluh tidak mengetahui tentang penyakitnta yang terjadi,
pasien mengeluh kebingungan, pasien tidak mengeluh tidak tahu tentang kebersihan
pakaian. Hasil pengkajian yang dilakukan oleh perawat tampat ada terowongan-
terowongan pada kulit pasien terutama di daerah korneum sterneum sela-sela jari kaki
dan tangan, hasil pemeriksaan penunjang dengan Burrow ink test terbentuk gambaran
kanikula yang sangat khs berupa garis menyerupai bentuk Zig zag, Tampak terlihat
proses inflamasi ringan serta edema, startum granulosum dan sedikit infiltrasi
perivascular.

a. Dari kasus An. T tersebut Buatkan Analisa data dan data focus ?
b. Tentukan Diagnosa keperawatan yang prioritas pada kasus diatas ?
c. Buatkan Intervensi keperawatan dan Implementasi keperawatan yang sesuai dengan
diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan ?

Jawaban :

a. Analisa Data
Data pasien :
Nama : An. T
Usia : 16 tahun
Jenis kelamin : -
RM : xxxxxx
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Ruangan : Poliklinik kulit

Data Subjectif :
- Pasien mengatakan tentang keluhannya yang kulitnya memerah dan terdapat bengkak,
gatal-gatal pada bagian sela-sela jari tangan- kaki, pergelangan tangan kaki, telapak
tangan kaki, setiap lipatan tubuh, bokong dan genetalia.
- Pasien mengatakan banyak sekali ruam-ruam pada kulit dan terdapat anang pada bagian
kulit yang gatal dan yang digaruk.
- Pasien mengatakan ketidak pengetahuinya tentang penyakitnya yang terjadi,
- Pasien mengatakan kebingungan
- Pasien mengeluh tidak tahu tentang kebersihan pakaiannya

Data Objectif :
- Terlihat ada terowongan- terowongan pada kulit pasien terutama di daerah korneum
sterneum sela-sela jari kaki dan tangan.
- Terlihat dari hasil pemeriksaan penunjang dengan Burrow ink test terbentuk gambaran
kanikula yang sangat khs berupa garis menyerupai bentuk Zig zag
- Tampak terlihat proses inflamasi ringan serta edema, startum granulosum dan sedikit
infiltrasi perivascular.
- Pasien terlihat kurang rapi dan kotor
- Pasien terlihat kebingungan
- Pasien terlihat tidak nyaman dengan keadaanya
- Pasien terlihat sering menggaruk dan memegang bagian yang gatal
- Kulit pasien terlihat memerah
No. Analisa Data Kategori Masalah
1 DS: Lingkungan Gangguan
Integritas Kulit
- Pasien mengatakan
(D.0129)
tentang keluhannya yang
kulitnya memerah dan
terdapat bengkak, gatal-
gatal pada bagian sela-
sela jari tangan- kaki,
pergelangan tangan kaki,
telapak tangan kaki,
setiap lipatan tubuh,
bokong dan genetalia.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

- Pasien mengatakan
banyak sekali ruam-ruam
pada kulit dan terdapat
anang pada bagian kulit
yang gatal dan yang
digaruk.
DO :
- Terlihat ada terowongan-
terowongan pada kulit
pasien terutama di
daerah korneum
sterneum sela-sela jari
kaki dan tangan.
- Terlihat dari hasil
pemeriksaan penunjang
dengan Burrow ink test
terbentuk gambaran
kanikula yang sangat khs
berupa garis menyerupai
bentuk Zig zag

2 DS : Perilaku Defisit
Pengetahuan
- Pasien mengatakan
(D.0111)
ketidak pengetahuinya
tentang penyakitnya
yang terjadi,
- Pasien mengatakan
kebingungan
- Pasien mengeluh tidak
tahu tentang kebersihan
pakaiannya
DO :
- Pasien terlihat kurang
rapi dan kotor
- Pasien terlihat
kebingungan
- Pasien terlihat tidak
nyaman dengan
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

keadaanya

3 DS : Psikologis Gangguan Rasa

Nyaman (D.0074)
- Pasien mengatakan
banyak sekali ruam-ruam
pada kulit dan terdapat
anang pada bagian kulit
yang gatal dan yang
digaruk.
- Pasien mengatakan
ketidak pengetahuinya
tentang penyakitnya
yang terjadi,
DO :
- Pasien terlihat tidak
nyaman dengan
keadaanya
- Pasien terlihat sering
menggaruk dan
memegang bagian yang
gatal
- Kulit pasien terlihat
memerah

b. Diagnosa Keperawatan Menurut Buku SDKI:

- Gangguan Integritas Kulit (D.0129) berhubungan dengan infeksi tungau
- Defisit Pengetahuan (D.0111) berhubungan dengan keterlambatan informasi
- Gangguan Rasa Nyaman (D.0074) berhubungan dengan bekas garukan
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

c. - Intervensi Keperawatan

No. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Rencana Keperawatan SIKI

SDKI SLKI
1. Gangguan Integritas Tujuan : Perawatan Luka (I.14564)
Kulit (D.0129) Setelah dilakukan tinda- Tindakan:
berhubungan dengan kan asuhan keperawatan Observasi
infeksi tungau selama 3x24 jam Monitor karakteristik luka (mis.
diharapkan lapisan kulit drainase, warna, ukuran, bau)
klien terlihat normal Monitor tanda-tanda infeksi
Kriteria Hasil Terapeutik
Integritas T:
Jaringan/Kulit - Bersihkan jaringan
(L.14125): nekrotik
1. Menurunnya 1. Autolitic
kerusakan lapisan Debridemant
kulit 2. Mechanical
2. Berkurangnya Debridemant
kemerahan 3. Enzymatic
3. Berkurangnya Debridemant
hematoma 4. Biological
4. Berkurangnya Debridemant
jaringan parut 5. Surgical
5. Tekstur kulit Debridemant
membaik I:
- Bersihkan dengan
cairan NaCI/ pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
- Pertahankan teknik
sterile
M:
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

- Berikan salep yang

sesuai ke kulit/ lesi:
1. Primer: silver/zink
2. Sekunder:
melolin/transparant
film dan kasa
- Pasang balutan sesuai
jenis luka
1. Crepe bandage
2. Orthopedic woll,
dll.
E:
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksudate dan
draine
- Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan
kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen
vitamin dan mineral
(mis.vitamin A, vitamin
C, Zinc, asam amino),
sesuai indikasi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Anjurkan mengkonsumsi
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

makanan tinggi kalori dan

protein
Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
2. Defisit Pengetahuan Tujuan : Promosi kesiapan
(D.0111) berhubungan Setelah dilakukan penerimaan informasi
dengan keterlambatan tindakan asuhan (1.12470).
informasi keperawatan selama 3x24
Tindakan
jam diharapkan klien
Observasi :
tidak kurangnya
- Indentifikasi informasi
pengetahuan dalam
yang akan disampaikan
menghadapi penyakitnya
- Indentifikasi
Kriteria hasil Tingkat
pemahaman tentang
Pengetahuan (L.12111):
kondisi kesehatan saat
1. Perilaku sesuai ini
dengan anjuran Terapeutik :
2. Kemampuan - Libatkan pengambilan
menggambarkan keputusan dalam
pengalaman keluarga untuk
sebelumnya yang menerima informasi
sesuai topik - Fasilitasi akses
3. Perilaku sesuai pelayanan pada saat
dengan pengetahuan dibutuhkan
- Dahulukan
penyampaian informasi
baik sebelum
menyampaikan
informasi kurang baik
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

- Berikan nomor darurat

yang dapat dihubungi

Edukasi

- Anjurkan keluarga
untuk mendampingi
pasien

- Berikan informasi yang

memudahkan pasien

3. Gangguan Rasa Nyaman Tujuan: setelah dilakukan Perawatan Kenyamanan

(D.0074) berhubungan asuhan keperawatan (1.08245).
dengan bekas garukan selama 3x24 jam pasien Tindakan :
dapat merasakannyaman Observasi
Kriteri hasil status
- Identifikasi gejala tidak
kenyamanan (L.08064) :
menyenangkan (mis.
1. Perawatan sesuai
mual,nyeri, gatal, sesak)
kebutuhan
- Identifikasi pemahaman
2. Keluha gatal
tentang kondisi situasi
3. Pola eliminasi
dan perasaannya
4. Keluhan tidak
Terapeutik
nyaman
5. Gelisah - Ciptakan lingkungan
yang nyaman dan bersih

- Dukung keluarga dalam

proses kesembuhan

- Berikan posisi yang

nyaman
Edukasi

- Jelaskan mengenai
kondisi dan pilihan
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

terapi atau pengobatan

- Ajarkan terapi relaksasi

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
analgesik, antipruritus,
anthistamin, jika perlu

- Implementasi keperawatan

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Paraf

Keperawatan
Kamis, 02-02- Gangguan Vina
- Melakukan tindakan Monitor
2023 Integritas
karakteristik luka (mis. drainase,
( Jam 08.00) Kulit (D.0129)
warna, ukuran, bau) Monitor tanda-
berhubungan
tanda infeksi
dengan infeksi
- Melakukan tindakan perawatan luka
tungau Vina
dengan prinsip moist.
( Jam 08.30)
T:
- Autolitic Debridemant
I:
- Bersihkan dengan cairan NaCI/
pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
M:
- Berikan salep yang sesuai ke kulit/
lesi:
- Primer: silver dan zinc cream
- Sekunder: kasa
Pasang balutan sesuai jenis luka :
- Crepe bandage
- Orthopedic woll
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

E:
- Memberikan edukasi Ganti balutan
3 hari sekali jumlah eksudate dan
draine
- Memberikan edukasi untuk
meminum suplemen vitamin dan
mineral (mis.vitamin A, vitamin C,
Zinc, asam amino), sesuai indikasi

Jumat, 03-02-
- Melakukan tindakan Monitor
2023 Vina
karakteristik luka (mis. drainase,
(Jam 08.00)
warna, ukuran, bau) Monitor tanda-
tanda infeksi

- Pemberian antibiotik kepada pasien

T:
Sabtu, 04-02- Vina
- mekanikal Debridemant
2023
I:
(Jam 08.30)
- Bersihkan dengan cairan NaCI/
pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
M:
- Berikan salep yang sesuai ke kulit/
lesi:
- Primer: silver dan zinc cream
- Sekunder: kasa
Pasang balutan sesuai jenis luka :
- Crepe bandage
- Orthopedic woll
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

E:
- Memberikan edukasi Ganti balutan
3 hari sekali jumlah eksudate dan
draine
- Memberikan edukasi untuk
meminum suplemen vitamin dan
mineral (mis.vitamin A, vitamin C,
Zinc, asam amino), sesuai indikasi

Kamis, 02-02- Defisit - Melakukan tindakan Indentifikasi Vina

2023 Pengetahuan informasi kepada pasien
( Jam 08.10) (D.0111) - Memberikan pemahaman tentang
berhubungan kondisi kesehatan saat ini
dengan - Memberikan edukasi untuk tentang
keterlambatan selalu melibatkan pengambilan
informasi keputusan dalam keluarga untuk
menerima informasi.

Jumat, 03-02- - Melakukan edukasi kepada keluarga

2023 untuk mendampingi pasien Vina
(Jam 08.10)
- Melakukan edukasi tentang
informasi yang memudahkan pasien

- Memberikan nomor darurat yang

Sabtu, 04-02-
dapat dihubungi pasien dan keluarga
2023 Vina
- Memberikan pemahaman tentang
(Jam 08.10)
kondisi kesehatan saat ini
- Memberikan edukasi untuk tentang
selalu melibatkan pengambilan
keputusan dalam keluarga untuk
menerima informasi.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Kamis, 02-02- Gangguan Vina

- Melakukan identifikasi gejala tidak
2023 Rasa Nyaman
menyenangkan (mis. mual,nyeri,
( Jam 08.20) (D.0074)
gatal, sesak)
berhubungan
- Melakukan identifikasi pemahaman
dengan bekas
tentang kondisi situasi dan
garukan
perasaannya

- Melakukan Kolaborasi pemberian

analgesic.

- Melakukan edukasi tentang

Jumat, 03-02- Vina
kebersihan lingkungan yang nyaman
2023
dan bersih
(Jam 08.20)
- Melakukan edukasi tentang
dukungan keluarga dalam proses
kesembuhan

- Melakukan pemberian posisi yang

nyaman untuk pasien

- Melakukan terapi relaksasi kepada

Sabtu, 04-02- Vina
pasien
2023
- Melakukan Kolaborasi pemberian
(Jam 08.20)
analgesic.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

2. Ny. W usia 55 tahun dengan luka kaki diabetik saat perawat luka melakukan assessment
terdapat banyak eksudat, kedalaman luka sampai ke tendon dan tulang, ada nekrotik di
sekitar telapak kaki, terlihat warna hitam, terdapat fullthickness, pasien kesulitan
berjalan sehingga menggunakan kruk, luka berbau.

a. Dari kasus Ny. W diatas tentukan Implementasi keperawatan yang harus

dilakukan oleh perawat luka dalam melakukan tindakan bersihan luka ?
b. Buatkan Edukasi yang sesuai pada kasus tersebut ?

Jawaban :
a. Dari kasus Ny. W diatas tentukan Implementasi keperawatan yang harusdilakukan oleh
perawat luka dalam melakukan tindakan bersihan luka ?
1. Analisa Data
Data pasien :
Nama : Ny. W
Usia : 55 tahun
Jenis kelamin : P
RM : xxxxxx
Data Subjectif : Pasien mengatakan ada luka di kakinya dengan riwayat diabetes
Data Objectif : Terlihat saat melakukan assessment terdapat banyak eksudat, kedalaman
luka sampai ke tendon dan tulang, ada nekrotik di sekitar telapak kaki, terlihat warna
hitam, terdapat fullthickness. pasien terlihat kesulitan berjalan sehingga menggunakan
kruk, luka berbau.

2. Intervensi
- Monitor karakteristik luka (mis. warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda tanda infeksi
- Lakukan pengkajian dan penilain luka
- Lakukan penjelasan tentang perawatan, lama perawatan dan tindakan yang akan
dilakukan
- Berikan perawatan luka dengan modern dressing dan prinsip moist
- Berikan Perawatan Luka dengan 3M (mencuci, membuang jaringan dan memilih
balutan) dan Principles TIME
- Lakukan pengambilan uji kultur jaringan
- Lakukan edukasi kepada pasien
- Kolaborasi pemberian antibiotic
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

3. Implementasi
Dari kasus Ny. W diatas Implementasi keperawatan yang harus dilakukan oleh
perawat luka dalam melakukan tindakan bersihan luka adalah : Wound bed
preparation yang dilakukan dengan metode TIME Management, yaitu :
( Tissue manajemen, Inflamation Control/ manajemen Infeksi dan Inflamasi,
Mouisture Balance management / Manajemen Pengaturan kelembapan Luka,
Epitelization Advancement Management/ Manajemen Tepi Luka )
- Melakukan monitor karakteristik luka pada pasien
- Perawatan Luka dengan 3M dan Principles TIME
a) Mencuci Luka ( I )
Mencuci luka menggunakan sabun yang phnya sesuai dengan ph kulit dan
untuk air bisa menggunakan air minum atau air rebusan daun jambu biji atau
bisa dengan air rebusan daun sirih. Cara mencuci luka dari luar dan
dilanjutkan area dalam luka dan sekitarnya. Setelah melakukan pencucian
luka melakukan pengkajian dan penilain luka setelah melakukan pencucian
luka.

b) Membuang Jaringan Nekrotik atau benda Asing pada luka ( T )

Pada kasus ini pembuangan nekrotik menggunakan tekhnik Autolisis
Debridement yaitu teknik yang membuat suasana lembab untuk mengaktifkan
enzim di dalam luka atau berasal di dalam tubuh sendiri yang akan
menghancurkan jaringan non vital. Setelah menggunakan teknik autolisis
debridement pertemuan kedua setelahnya bisa menggunakan teknik mekanikal
dengan pinset atau gunting untuk mengambil jaringan yang sudah nekrotik.

c) Pemilihan balutan (M,E)

Untuk pasien dengan kasus diatas menggunakan balutan modern dressing
dengan prinsip yang lembab atau moist.
Pemilihan Topikal Therapy Tepat :
 Primary dressing : Zinc Cream, hydrocolloid, dan silver
dressing.
Melakukan Pemberian zinc cream dicampurkan dengan hydrocolloid atau
silver dressing lalu oleskan ke daerah luka pasien.
 Secondary dressing : Polyurethane foam
Setelah primary dressing di oleskan di area luka dan sekitar luka, kita bisa
memakaikan secondary dressing di atasnya yaitu foam yang telah diolesi
dengan zinc cream.
 Pemilihan Fiksasi : orthopedic wool, crep bandage, cohesive
bandage.
Untuk fiksasi pertama gunakan orthopedic wool karena bahan ini bisa
menyerap eksudat pada luka, kemudian memakai crep bandage dan di
rekatkan , yang terakhir menggunakan cohesive bandage di area balutan
terluar.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SOAL UJIAN AKHIR SEMSTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

- Menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan atau perawatan yang akan
dilakukan selama proses penyembuhan dan menjelaskan lama perawatan yang
akan dilakukan dan biayanya

- Melakukan edukasi kepada pasien untuk melindungi jaringan atau luka agar tidak
terjadi luka kembali.

b. Buatkan Edukasi yang sesuai pada kasus tersebut ?

Edukasi Pasien :
- Dianjurkan harus tetap memantau terus pembalut luka dan ganti jika perlu, agar kondisi
luka terus terjaga kebersihannya, lalu
- Menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan atau perawatan yang akan
dilakukan selama proses penyembuhan dan menjelaskan lama perawatan yang akan
dilakukan dan biayanya
- Melakukan edukasi kepada pasien untuk melindungi jaringan atau luka agar tidak terjadi
luka kembali.
- Dianjurkan mengurangi tekanan pada daerah luka, salah satu caranya adalah tidak
memakai pakaian ketat, jika luka terjadi pada kaki, terutama telapak kaki, disarankan
untuk memakai bantalan alas kaki yang empuk, lembut, dan nyaman agar tidak
memperberat tekanan dan kerusakan pada luka diabetes
- Disarankan untuk memperhatikan asupan nutrisi harian, nutrisi terpenting yang perlu
diperhatikan selama perawatan luka diabetes adalah protein, karena dapat membantu
memperbaiki jaringan kulit dan jaringan tubuh lain yang mengalami kerusakan, selain
protein, cukupi juga nutrisi penting lain seperti serat, vitamin, mineral, dan lemak secara
seimbang
- Jaga kadar gula darah normal dengan rutin berolahraga, atur asupan makan, serta disiplin
mengonsumsi obat diabetes sesuai anjuran dokter
- Selalu pantau tanda-tanda infeksi pada luka

Selamat Mengerjakan dengan Baik dan Tepat!!!

Telah Diperiksa Tim Prodi Dosen Pengampu/Koordinator

(......................................................................) ( Ns. Naziyah S.Kep.,M.Kep)