Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN

(Informed Consent)
Saya yang bernama Novit Kasyful Warist / 20110310122 adalah mahasiswa Program
Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses
belajar mengajar pada program Sarjana Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pendidikan, pengetahuan, serta
sosial ekonomi terhadap kepatuhan pengobatan paru. Untuk keperluan tersebut saya mohon
kesediaan anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan
anda untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika anda bersedia mohon untuk
menandatangani surat persetujuan dibawah ini sebagai bukti kesukarelaan anda mengikuti
penelitian ini.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian Hubungan Pendidikan, Pengetahuan,
dan Sosial Ekonomi Terhadap Kepatuhan Pengobatan TB Paru, maka saya bersedia mengikuti
penelitian tanpa paksaan dari siapapun.
Bekasi,...2014

Responden
............
...........

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN FAKTOR PENDIDIKAN,


PENGETAHUAN, DAN SOSIAL EKONOMI TERHADAP KEPATUHAN
PENGGOBATAN TB PARU

A. Identitas Responden
Nama Responden

Umur

Alamat

Pendidikan

: 1. Tidak tamat SD
2. SD

4. SLTA/SMA/SMK
5. Akademi/Sarjana

3. SLTP/SMP
Pekerjaan

: 1. Tidak bekerja

2. Bekerja, sebutkan :

Pendapatan

: 1. < Rp. 2.100.000

2. >Rp. 2.100.000

B. Pengetahuan TB
1. Apakah penyebab dari penyakit TB?
a. Bakteri
b. Virus
c. Debu
d. Asap kendaraan bermotor
2. Apakah tanda seseorang menderita TB?
a. Batuk selama 3 minggu atau lebih
b. Batuk yang hilang timbul dan tidak menetap kurang dari 3 minggu
c. Batuk Kurang dari 1 minggu
d. Batuk disertai dengan nyeri kepala
3. Bagaimanakah cara penularan TB?

a.
b.
c.
d.

Melalui darah
Melalui Udara
Melalui Tanah
Melalui kontak fisik ( bersentuhan)

4. Apakah kebiasaan yang memperburuk penderita TB?


a. Mandi dimalam hari
b. Makan makanan berkolesterol
c. Merokok
d. Main dengan hewan peliharaan
5. Apa yang dapat membuat pengobatan TB gagal?
a. Tidak mematuhi jadwal pengambilan dan menelan obat
b. Menggunakan obat yang murah
c. Makan yang tidak teratur
d. Sering mandi dimalam hari
6. Apakah pemeriksaan yang paling dapat mendeteksi penyakit TB?
a. Pemeriksaan dahak
b. Pemeriksaan air seni
c. Pemeriksaan air liur
d. Pemeriksaan darah
7. Apakah efek samping dari meminum obat anti TB?
a. Gangguan pernapasan
b. Sulit tidur
c. Mengantuk
d. Demam
8. Bagaimana kondisi rumah yang mempermudah penularan TB?
a. Rumah dengan keadaan lembab dan kurang ventilasi
b. Rumah yang tidak berpendingin ruangan
c. Rumah yang dekat dengan sungai yang kotor
d. Rumah yang dekat dengan tempat pembuangan sampah
C. Kepatuhan Berobat
No
1

Pertanyaan
Apakah anda selalu mematuhi petunjuk dari

Ya

Tidak

petugas kesehatan dan pengawas minum obat


untuk meminum obat?
Bila tidak, alasan .
2

Apakah anda selalu meminum obat setiap hari


pada fase awal pengobatan (2 bulan pertama)
Bila tidak, alasan .

Apakah anda selalu meminum obat 3x seminggu


pada fase lanjutan pengobatan (setelah 2 bulan) ?
Bila tidak, alasan .

Apakah anda selalu mematuhi jadwal


pemeriksaan dahak dan pengambilan obat di
puskesmas sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan?
Bila tidak, alasan .

Case Processing Summary


N
Cases

Valid
Excludeda
Total

%
25

100.0

.0

25

100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the


procedure.

Reliability Statistics
Cronbach's Alpha
.633

N of Items
11