SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti,

dan memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam
penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan
memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya,
maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:

Hubungan Tingkat Pengetahuan Pengawas Menelan Obat (PMO) terhadap Kepatuhan

Berobat Pasien TB

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan
formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)
Tgl.: Tanda tangan (bila tidak
bisa dapat digunakan cap
jempol)
Nama Peserta:
Usia:
Alamat:
Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

Lampiran B. Lembar Kuesioner No:…
Beri tanda (✓ ) pada kolom yang tersedia. ………
1. Usia anda :………..tahun ….
2. Usia anak anda :………tahun………bulan
3. Jenis kelamin : P / L
4. Alamat tempat tinggal : ......................................................................................
5. Apakah anda pernah mengikuti penyuluhan tentang penyakit Tuberkulosis
(TBC) ?

Ya Tidak

6. Pendidikan terakhir anda :

Universitas D3 SMA/SMK

SD/tidak bersekolah SMP

7. Pekerjaan anda :

Ibu Rumah Tangga Pegawai Negeri

Wiraswasta Lainnya
:…………………

8. Hubungan apa yang anda miliki dengan pasien ?

Keluarga (serumah)

Keluarga (tidak serumah)

Bukan Keluarga
9. Menurut Anda, apa penyebab munculnya penyakit menular TB ?

Infeksi bakteri

Penyakit keturunan

Perilaku merokok

10. Menurut Anda, apa tanda penyakit TB ?

Batuk berdahak kurang dari 1 minggu

Batuk berdahak kurang dari 2 minggu

Batuk berdahak lebih dari 2 minggu

11. Menurut Anda, bagaimana cara penularan penyakit TB ?

Lewat darah

Bersentuhan dengan kulit penderita TB

Percikan dahak yang dibatukkan penderita TB terhirup oraang lain

12. Menurut Anda, bagaimana pencegahan TB ?

Lingkungan rumah dijauhkan dari sinar matahari

Membung ludah/ dahak pada wadah yang telah disediakan

Tidak bisa dicegah sebab penyakit keturunan

13. Menurut Anda, apa salah satu tujuan penderita TB mengkonsumsi OAT ?

Memutuskan rantai penularan

Meningkatkan resistensi obat

Mempertahankan kondisi tubuh

 14. Menurut anda, bagaimana cara meminum OAT yang benar ?

Diminum saat perut kosong

Satu papan obat ditelan sekaligus sebelum makan pagi dan malam hari

Boleh diminum satu persatu tapi harus habis dalam 2 jam

15. Menurut anda, apa tanda efek samping OAT yang harus segera dirujuk ke
puskesmas ?

Mual, tidak nafsu makan

Gatal, kulit kemerahan

Nyeri sendi

No Pernyataan Benar Salah

1 Salah satu tujuan PMO adalah menemani pasien untuk mengambil perbekalan
obat di puskesmas sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
2 Menemani pasien TB untuk pemeriksaan dahak ulang di Puskesmas, bukan
merupakan tugas PMO
3 Pasien TB dapat sembuh
4 Menganjurkan pasien TB untuk istirahat cukup dan konsumsi gizi seimbang
merupakan tugas PMO
5 Penyuluhan tentang penyakit TB tidak perlu dilaksanakan secara berkala
6 PMO perlu menemani pasien TB untuk kontrol ke Puskesmas meskipun pasien
telah dinyatakan sembuh
7 PMO membantu menjaga kebersihan lingkungan pasien TB
8 PMO tidak perlu mengerti penjelasan petugas TB di poli
9 PMO perlu mencatat cara mengkonsumsi obat antituberkulosis
10 PMO harus mendampingi dan memastika pasien TB untuk menelan OAT
16. Apakah anda menemani penderita TB untuk mengambil perbekalan obat ke
puskesmas sesuai jadwal yang ditentukan ?

Ya Tidak

17. Apakah anda menemani penderita TB saat periksa ulang dahak ke puskesmas
sesuai jadwal yang ditentukan ?

Ya Tidak

18. Apakah menurut anda pasien TB dapat sembuh?

Ya Tidak

19. Apakah anda menganjurkan pasien untuk istirahat cukup dan konsumsi gizi yang
seimbang?

Ya Tidak
20. Apakah menurut anda penyuluhan TB secara berkala untuk PMO perlu
dilaksanakan?

Ya Tidak

21. Apakah anda menemani penderita TB untuk kontrol dan periksa rutin ke
Puskesmas meskipun pasien telah dinyatakan sembuh?

Ya Tidak

22. Apakah anda membantu untuk menjaga kebersihan lingkungan pasien?

Ya Tidak

23. Apakah anda memahami penjelasan petugas di poli TB saat kontrol ke

Puskesmas?

Ya Tidak

24. Apakah anda mencatat hal yang perlu ketika anda sedang bersama pasien TB
untuk kontrol ke puskesmas? (misalnya tata cara konsumsi OAT ?)

Ya Tidak

25. Apakah anda mendampingi pasien dan memastikan pasien menelan obat saat
mengkonsumsi OAT?

Ya Tidak