KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN

BEROBAT PASIEN TB PARU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIDUK
TAHUN 2019

No. Responden :

Tgl Wawancara :

Petunjuk pengisian kuesioner:

1. Pertanyaan pada kuesioner ditujukan langsung kepada responden
2. Jawaban diisi oleh pewawancara dengan menanyakan langsung kepada
responden
3. Jawablah pertanyaan ini dengan benar dan sejujur-jujurnya
4. Selamat mengisi dan terimakasih

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : .................................................................
2. Alamat : .................................................................
3. TTL / Umur : .................................................................
4. Jenis Kelamin : 1) Laki-laki
2) Perempuan

5. Pendidikan Terakhir : 1) Tidak Sekolah 4) Tamat SMP/MTs

2) Tidak Tamat SD 5) Tamat SMA/SMK
3) Tamat SD 6) Tamat Perguruan Tinggi

6. Pekerjaan : 1) PNS
2) Pegawai swasta
3) Pedagang
4) Petani/Buruh
5) Tidak bekerja
6) Lain-lain, sebutkan ...........................

B. PERTANYAAN
a. Kuesioner Kepatuhan Berobat
Kuesioner kepatuhan minum obat dengan metode MMAS (Modifed Morisky
Adherence Scale)
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Saya pernah lupa untuk minum obat
2 Saya pernah dengan sengaja tidak minum obat
3 Saya pernah mengurangi atau menambahkan
 jumlah butir obat dari jumlah yang seharusnya
saya minum
4 Saya pernah tidak tepat waktu untuk minum obat
atau waktu untuk minum obat selalu berubah-
berubah.
5 Saya pernah minum obat tidak sesuai dengan
frekuensi yang di anjurkan
6 saya pernah membuang obat TB Paru
7 Saya pernah mengganti obat anti TB dengan obat
lain/obat tradisional sehingga saya tidak minum
obat anti TB
8 Saya pernah tidak datang untuk mengambil obat
ke Puskesmas pada waktu yang telah di tentukan
9 Saya pernah tidak datang untuk memeriksakan
ulang dahak ke Puskesmas pada waktu yang telah
di tentukan.

b. Kuesioner Pengetahuan

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tuberculosis ( TB ) adalah penyakit menular
akibat kuman / bakteri mycobakterium
tubercolosis
2 Penyebab penyakit TB Paru adalah merokok dan
kurang istirahat
3 Batuk dan bersin penderita TB Paru dapat
menyebarkan kuman TB ke udara
4 Penularan TB Paru juga bisa melalui darah
Penderita
5 Orang yang dekat dengan penderita TB Paru
positif atau tinggal bersama anggota keluarga TB
paru positif beresiko terkena TB
6 Anggota keluarga beresiko terkena TB Paru
karena penyakit TB paru adalah penyakit
keturunan
7 Kebersihan rumah , pencahayaan dan ventilasi
yang baik dapat mencegah penyebaran penyakit
TB Paru
8 Tanda dan gejala orang yang terkena penyakit TB
Paru adalah batuk berdahak lebih dari 3 minggu ,
ada batuk darah, sesak nafas, kurang nafsu
makan , demam dan keringat pada malam hari
9 Pemeriksaan dahak yang dilakukan 3 kali adalah
pemeriksaan yang akurat untuk menegakkan
penyakit TB paru
10 Selain untuk mendignosa penyakit TB Paru,
pemeriksaan dahak juga dilakukan untuk
mengevaluasi pengobatan
11 Rontgen dada ( foto toraks) adalah untuk melihat
seberapa luas penyebaran penyakit pada paru-paru
penderita
12 Obat TB Paru ada yang berupa paket atau satuan
 yang terdiri dari rimfafisin,
isoniazid,pyrazinamide, etambutol
13 Pengobatan TB paru minimal 6 bulan
14 Penderita TB Paru boleh berhenti sendiri
pengobatan sebelum mencapai 6 bulan apabila
sudah tidak ada keluhan
15 Apabila penderita TB Paru tidak minum obat
dalam batas waktu yang di tentukan maka
penderita TB Paru harus mengulang pengobatan
dari awal
16 Warna kemerahan pada air seni / air kencing
adalah obat samping dari obat TB Paru yang tidak
berbahaya dan tidak perlu di khawatirkan
17 Tidak ada nafsu makan, mual ,sakit perut , nyeri
sendi,gatal dan kesemutan sampai dengan rasa
terbakar adalah efek samping dari obat TB
18 Apabila terjadi efek samping ringan pengobatan
maka penderita dapat menghentikan pengobatan
sendiri dan tidak minum lagi selamanya
19 Muntah-muntah dan mata menjadi kuning adalh
efek samping yang berat dari obat TB paru
20 Pada saat lupa mengkonsumsi obat maka obat
segera diminum jika ingat kurang dari 12 jam dari
jadwal minum obat, apabila lebih makan esok
harinya minum obat seperti biasa
21 Untuk mencegah penularan, penderita harus
menutup mulut jika batuk bersin dan tidak
meludah sembarangan
22 Wadah tertutup dan berisi desinfektan adalah
tempat membuang dahak atau ludah yang di
anjurkan pada penderita TB Paru
23 Jika di dalam perjalanan maka penderita memakai
penutup mulut dan membuang dahak di kloset dan
segera di siram
24 Pengawasan menelan obat (PMO) Penting dalam
menjamin keteraturan minum obat penderita
25 Pengawas menelan obat (PMO) bisa dari petugas
kesehatan , kader, maupun keluarga

c. Dukungan Keluarga

NO Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah keluarga anda menyarankan anda untuk
melakukan pengobatan TB Paru secara rutin ?
2 Apakah keluarga anda mengingatkan anda untuk
minum obat?
3 Apakah keluarga menegur anda, bila anda tidak
atau lupa dalam minum obat?
 4 Apakah keluarga anda membantu segala
pembiayaan pengobatan anda?
5 Apakah keluarga anda selalu mengantarkan anda
untuk melakukan pengobatan TB Paru ?

d. Motivasi Berobat

NO Pertanyaan Jawaban
Setuju Tidak
setuju
1 Saya merasa perlu untuk memeriksakan diri ke
Puskesmas
2 Saya merasa lebih baik jika mematuhi anjuran
dokter
3 Rutin berobat tidak akan membuat Penyaikit TB
Paru saya sembuh
4 Berobat ke Puskesmas merepotkan bagi saya
5 Saya merasa perlu minum obat sesuai anjuran
dokter
6 Saya merasa lebih baik jika mengkonsumsi obat
dari dokter
7 Saya merasa tidak perlu menghabiskan obat dari
dokter
8 Saya merasa jika saya minum obat hanya
memberikan efek samping kepada saya

e. Peran petugas Kesehatan

NO Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah petugas kesehatan (dokter, perawat, apoteker)
pernah menjelaskan/memberikan penyuluhan tentang
penyakit yang anda derita?
2 Apakah petugas kesehatan mendengarkan keluhan serta
memberikan penjelasan mengenai penyakit anda dan cara
meminum obat dengan jelas?
3 Apakah petugas kesehatan selalu mengingatkan anda
untuk periksa ulang (control) Penyakit TB Paru setelah
obat habis?
4 Apakah petugas kesehatan pernah menyampaikan
bahayanya apabila tidak minum obat secara teratur?
5 Apakah petugas kesehatan menanyakan kemajuan yang
anda peroleh selama melakukan pengobatan?