ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

M DENGAN GANGGUAN
HALUSINASI

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn.M
Alamat : Ngabang
Agama : Kristen
Umur : 35 Tahun
Suku : Dayak/ Indonesia
Informan : Klien dan keluarga
Tanggal pengkajian : 25 Januari 2022

2. KONDISI KLIEN
Pengkajian dilakukan dirumah klien, pengkajian dilakukan pada tanggal
25 Januari 2022, pada awal pengkajian pasien tampak kooperatif. Klien
mengatakan dulu sering bicara sendiri, menyendiri, sering sulit tidur
malam, tidak mau berkomunikasi dengan orang di sekitarnya dan
terkadang mendengarkan bisikan-bisikan/ suara-suara aneh.

3. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien seorang yang pendiam dan mengatakan jika mempunyai masalah
sering di pendam sendiri. Klien mengatakan bahwa klien merasa dirinya
sehat tidak ada gangguan. Klien baru satu kali di rawat di RSJD. Klien
tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Klien mengatakan
tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 90/60 mmHg BB : 50 Kg
- Nadi : 80 x/menit TB : 159 cm
- RR : 20 x/menit
b. Keadaan fisik
- Kepala
bentuk mesosepal, tidak ada benjolan, rambut pendek serta kurang
bersih dan agak sedikit bergelombang.
- Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
- Hidung
Simetris, tidak ada penumpukan secret, tidak ada pembesaran polip.
- Telinga
Simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen
- Mulut
Bibir agak kering, tidak ada stomatitis, gigi agak kotor
- Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terlihat distansi fena
jugularis
- Kulit
Kulit kering, warna sawo matang, turgor kulit kurang baik
- Ekstremitas
Bersih, tidak ada oedem, kuku tangan dan kaki kurang bersih
5. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki : Hubungan keluarga
: Klien -------- : Tinggal serumah
: Perempuan : Meninggal

Keterangan Genogram : Klien tinggal dirumah bersama kedua orang

tuanya setelah bercerai dengan suaminya. Keluarga pasien tidak ada
yang sakit seperti pasien.
b. Konsep diri
- Gambaran diri :
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya. Klien
mengatakan tidak ada masalah dengan dirinya
- Identitas diri :
Klien adalah anak ketiga dari 3 bersaudara, dan klien adalah seorang
wanita
- Peran :
Klien adalah seorang ibu, namun anaknya meninggal dunia
dikarnakan sakit dan klien adalah janda
 - Ideal diri :
Klien ingin bisa menerima anaknya meninggal dan ingin segera
pulang kerumah agar bisa bekerja.
- Harga diri :
Klien terkadang merasa bingung dan sering lupa tentang hal-hal
yang berkaitan dengan dirinya tetapi klien dapat beradaptasi dengan
hal tersebut dan tidak terlalu berpengaruh terhadap lingkungannya.
c. Hubungan sosial
Orang yang berarti bagi klien saat ini adalah orang tua dan saudaranya,
hubungan pasien dengan masyarakat sangat kurang bahkan klien tidak
mau berkomunikasi dengan tetangganya tetapi ketika dirumah sakit
klien masih kurang berkomunikasi dengan teman-teman.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri
d. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Klien beragama kristen , klien mengatakan
kurang tekun dalam beribadah.
e. Status mental
- Penampilan
Klien terlihat rapi, rambut rapi, dan penampilan rapi.
- Pembicaraan
Selama interaksi klien berbicara agak lambat namun dapat
dimengerti dan kurang mampu memulai pembicaraan.
- Aktivitas motorik
Klien kelihatan tenang, mau beraktivitas seperti makan, minum
sendiri, ikut senam dipagi hari, aktif mengikuti Terapi Aktifitas
Kelompok serta selalu membantu mencuci perabot makan.
- Alam perasaan
Klien merasa sedih karena bercerai dengan suami dan anak semata
wayangnya meninggal dunia karena sakit
 Masalah Keperawatan : Resiko Mencederai diri sendiri dan orang
lain

- Afek
Afek datar, saat dikaji klien hanya menjawab sesuai yang ditanyakan
dan dengan ekspresi yang biasa aja.
- Interaksi selama wawancara
Pada waktu interaksi klien kooperatif, kontak mata klien dengan
perawat masih kurang, datar-datar saja ketika bercerita dan tidak
pernah memulai pembicaraan.
- Persepsi
Klien terkadang mendengar suara-suara tanpa ada sumber yang jelas,
suara itu seperti orang tua yang sedang menangis. Suara itu muncul
kadang-kadang saat suasana sepi atau sedang sendirian dan sering
dimalam hari, respon klien saat suasana itu muncul hanya berdiam
diri.
Masalah Keperawatan : Perubahan sensori persepsi: halusinasi
pendengaran.
- Isi pikir
Klien tidak ada waham,
- Proses pikir
Saat berdiskusi klien berbicara kadang terputus-putus dan tidak dapat
memulai pembicaraan.
- Tingkat kesadaran
Klien terlihat berdiam diri, orientasi klien terhadap tempat dan waktu
bagus, pada saat pengkajian orientasi klien juga bagus, klien bisa
mengingat nama perawat yang merawatnya walaupun harus diulang
beberapa kali orientasinya.
 - Memori
Klien mampu mengingat sudah berapa kali dia dibawa ke rumah
sakit, klien mampu mengingat nama perawat yang berkenalan
dengannya setelah diulang berkali-kali dan klien didiagnosa oleh
dokter mengalami demensia.
- Tingkat konsentrasi berhitung
Saat berinteraksi dan wawancara, klien berfokus pada satu topik
pembicaraan walaupun terkadang diam, klien kurang mampu
berhitung sederhana.
- Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan orang
lain.
- Daya titik diri
Klien tidak menyadari jika dirinya sedang sakit dan dirawat di rumah
sakit jiwa dan bahkan klien terkadang lupa hal-hal tentang dirinya
ketika ditanya oleh perawat.

6. KEBUTUHAN HARIAN
a. Makan
Klien makan 3 kali sehari sesuai porsi yang disediakan rumah sakit.
Klien mengatakan merasa senang dengan pola makannya
b. Eliminasi
Klien mengatakan biasa BAB 1-2 kali sehari. Klien mangatakan biasa
BAK 3-4 kali sehari.
c. Mandi
Klien mengatakan bahwa dia mandi secara teratur, selama di RSJ
pasien keramas dan sikat gigi kurang rutin.
 d. Berpakaian
Klien mampu berganti pakaian secara mandiri, klien mampu memilih
pakaian yang cocok untuk dirinya. Dandanan klien tampak rapi.

e. Istirahat tidur
Klien mengatakan biasa tidur siang, klien mengatakan sulit tidur malam
hanya tidur ± 4-5 jam, klien terbiasa merapikan tempat tidur setelah
bangun tidur.
f. Penggunaan obat
Selama di RSJ pasien mendapatkan terapi obat
g. Pemeliharaan kesehatan
Pasien memperhatikan masalah kesehatannya, terbukti pasien selama
dirawat di RSJ tidak mengalami gangguan kesehatan fisik.
h. Aktivitas di dalam rumah
Klien dapat memenuhi kebutuhannya di rumah secara mandiri
i. Aktivitas di luar rumah
Klien cenderung berada didalam rumah. Klien jarang berkumpul
dengan masyarakat sekitar.
7. MEKANISME KOPING
Klien mengatakan jika ada masalah yang menimpanya, klien lebih suka
memendamnya sendiri, enggan bercerita, klien sangat tertutup tetapi
kadang klien beraktivitas untuk melupakan masalahnya sejenak.
8. MASALAH PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan kurang berkomunikasi dengan masyarakat dan klien
mengatakan akan mulai bertani jika pulang kerumah.
9. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya dan apa yang
harus dilakukan jika sewaktu-waktu penyakitnya muncul kembali.
10. ASPEK MEDIK
 Diagnosa medik : Klien didiagnosa menderita Demensia
Terapi medik : - Haloperidol 2x1,5 mg
- Amlodipin 1x5 mg

B. ANALISA DATA
No. Hari/tanggal Data Fokus Masalah Keperawatan
1. Selasa, 25/01/22 DS: Perubahan persepsi sensori:
Pukul 12.30 WIB Klien mengatakan terkadang halusinasi pendengaran
mendengar suara-suara tanpa ada
sumber yang jelas, suara itu seperti
orang tua yang sedang menangis.
DO:
Pasien kelihatan murung dan sering
berdiam diri

2 DS: Isolasi diri : menarik diri

- Klien mengatakan jika dirumah
jarang keluar rumah dan jarang
berinteraksi dengan tetangga.
DO:
- Klien terlihat masih sering
berdiam diri
- Klien masih kurang
berkomunikasi dengan teman-
teman diruang brotojoyo
- Klien kurang mampu memulai
pembicaraan.
3 DS: Resiko menciderai diri sendiri
- Klien merasa sedih karena dan orang lain
suami sebagai tulang
punggung keluarga sudah
meninggal
- Klien mengatakan terkadang
lupa dan bahkan tidak tahu
hal-hal yang berkaitan dengan
dirinya
DO:
- Ekspresi klien datar
- Klien didagnosa demensia

C. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain
2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

D. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain akibat

Perubahan sensori persepsi : halusinasi akustik/pendengaran core problem

Isolasi diri: menarik diri penyebab

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
F. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Perencanaan Intervensi TTD
Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi
1. Perubahan Tujuan : Klien dapat:
persepsi 1) Pasien  Klien dapat menyebutkan waktu, isi, a. Adakan kontak sering dan singkat secara
sensori: mengenali frekuensi timbulnya halusinasi bertahap
halusinasi halusinasi yang  Klien dapat mengungkapkan b. Observasi tingkah laku klien terkait dengan
pendengaran dialaminya perasaan terhadap halusinasinya halusinasinya : bicara dan tertawa tanpa
2) Pasien dapat  Klien dapat mengontrol halusinasi stimulus, memandang kekiri/ kekanan/
mengontrol dengan cara menghardik keatas/kebawah seolah ada teman bicara
halusinasinya c. Bantu klien mengenal halusinasinya:
3) Pasien  Jika menemukan klien yang sedang
mengikuti halusinasi, tanyakan apakah ada suara
program yang didengar
pengobatan  Jika klien menjawab ada, lanjutkan: apa
secara optimal yang dikatakan
 Katakan bahwa perawat percaya bahwa
SP 1 Pasien : klien mendengar suara itu, namun perawat
Membantu pasien sendiri tdk men-dengarnya (dengan nada
mengenal halusinasi, bersahabat tanpa menuduh dan
menjelaskan cara- menghakimi)
cara mengontrol  Katakan bahwa klien lain juga ada seperti
halusinasi, klien
mengajarkan pasien  Katakan bahwa perawat akan membantu
mengontrol kilen.
halusinasi dengan d. Diskusikan dengan klien :
cara pertama:  Situasi yang menimbul-kan dan tidak
menghardik menimbul-kan halusinasi
halusinasi
 Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi.
e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan
 jika terjadi halusinasi
(takut, marah, senang, atau sedih )
f. Ajarkan klien cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
 Katakan saya tidak mau mendengar kamu
(pada saat halusinasi)

Rasionalisasi
Mengenal perilaku pada saat halusinasi timbul
memudahkan perawat dalam melakukan
intervensi

SP 2 Pasien : a. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang

Melatih pasien  Klien dapat menyebutkan tindakan dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur,
mengontrol yang biasanya dilakukan untuk marah, menyibukkan diri ,dan lain-lain )
halusinasi dengan mengendalikan halusinasinya b. Jelaskan manfaat cara yang dilakukan klien,
cara kedua:  Klien dapat menyebutkan cara baru jika bermanfaat beri pujian
bercakap-cakap  Kien dapat memilh cara mengatasi c. Diskusikan cara baru untuk memutus/
dengan orang lain halusinasi seperti yang telah di mengontrol halusinasi:
. dikusikan dengan klien  Menemui orang lain ( perawat, teman, atau
anggota keluarga )untk bercakap-cakap
atau mengatakan halusinasi yang terdengar
Rasionalisasi
Upaya untuk memutus siklus halusinasi sehingga
halusinasi tidak berlanjut

SP 3 Pasien :  Klien dapat mengontrol halusinasi  Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar
Melatih pasien yaitu dengan dialihkan untuk halusinasi tidak sampai muncul
mengontrol melaksanakan aktivitas terjadwal  Bantu klien memili dan melatih cara memutus
halusinasi dengan halusinasi secara bertahap
cara ketiga:  Beri kesempatan cara yang telah dilatih, dan
melaksanakan beri pujian jika berhasil
aktivitas terjadwal  Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi
Rasionalisasi
Untuk mengontrol halusinasi dapat dilakukan
dengan melaksanakan kegiatan agak tidak
kosong pikirannya.

SP 4 Pasien: Melatih  Klien dan keluarga dapat  Diskusikan dengan klien dan keluarga
pasien menggunakan menyebutkan manfaat, dosis dan tentang dosis, frekwensi, dan, manfaat obat
obat secara teratur efek samping obat  Anjurkan kien meminta sendiri obat pada
 Klien dapat mendemonstrasikan perawat dan merasakan manfaatnya
penggunaan obat edngan benar  Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang
 Klien dapat informasi tentang efek manfaat dan efek samping obat yang
samping obat dirasakan

Rasionalisasi
 Dengan menyebutkan dosis, ffrekuensi, dan
manfaat obat, diharapkan klien melaksanakan
program pengobatan.
B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/ Jam No. DP Implementasi Keperawatan
24 Januari 2022 1 SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal
10.00 WIB halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol
halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol
halusinasi dengan cara pertama : menghardik
halusinasi
a. Menyapa klien dengan ucapan
Assalamu’alaikum, selamat pagi.
b. Memperkenalkan diri dengan menyebut
nama lengkap, nama panggilan, alamat dan
berjabat tangan.
c. Menanyakan nama lengkap klien, nama
panggilan klien, menananyakan asal
d. Menjelaskan tujuan pertemuan, yaitu
mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara
mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien
mengontrol halusinasi dengan cara pertama:
menghardik halusinasi
25 Januari 2022 1 SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol
10.00 WIB halusinasi dengan cara kedua: bercakap-cakap
dengan orang lain
a. Menanyakan perasaan klien
Evaluasi TTD
S : Klien menjawab
salam”Wa’alaikumussalam, selamat pagi,
nama saya Nn.M saya suka dipanggil M
”. Klien mulai bisa menceritakan masalah
yang dihadapi. Klien mengatakan mau
mencoba menghardik.
O : Klien menjabat tangan perawat,
tersenyum, mulai ada kontak mata. Klien
mau menceritakan masalah klien, dan mau
menirukan cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik.
A : - Klien dapat menirukan menghardik
- SP 1 P tercapai.
P perawat : lanjutkan SP 2 P
P klien : latih menghardik selama 2 hari
S : Klien menjawab pertanyaan perawat” saya
masih mendengar suara-suara saat saya
melamun sendiri dan klien menjawab mau
untuk dilatih cara yang kedua”
 b. Menanyakan apakah suara atau bayangan
masih sering muncul
c. Menanyakan apakah sudah mempraktikkan
cara yang pertama : menghardik.
d. Mengajarkan klien cara mengontrol
halusinasi cara kedua : bercakap-cakap
dengan orang lain
26 Januari 2022 1 SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol S : Klien menjawab pertanyaan perawat”
13.30 WIB halusinasi dengan cara ketiga: melaksanakan
aktivitas terjadwal
a. Menanyakan perasaan klien
b. Menanyakan apakah suara atau bayangan
masih sering muncul
c. Menanyakan apakah sudah mempraktikkan
cara yang pertama dan kedua
d. Mengajarkan klien cara mengontrol
halusinasi cara ketiga: melaksanakan
aktivitas terjadwal
27 Januari 2022 SP 4 Pasien : Melatih pasien menggunakan obat S: Klien mengatakan sudah melakukan 3 cara
14.00 WIB secara teratur
a. Menjelaskan jenis obat yang harus diminum
b. Menjelaskan dosis obat
c. Menjelaskan cara minum obat yang benar
O: Klien kooperatif dan tenang saat bercakap-
cakap, klien mau bercakap-cakap dengan
klien yang lain.
A: - Klien mampu bercakap-cakap
- SP 2 P tercapai
P klien : latih dan anjurkan klien bercakap-
cakap
P perawat : lanjutkan SP 3 P
kalau suara itu datang saya selalu
mengikutinya”. Tapi setelah saya
diberitahu perawat tentang cara
menolaknya saya tahu caranya yaitu
dengan mengusirnya” sana pergi ” dan
bercakap-cakap dengan orang lain.
O : Klien mau mendengarkan intruksi dari
perawat dan mau melaksanakan aktivitas
yang terjadwal
A : - Klien melaksanakan aktivitas terjadwal
- SP 3 P tercapai
P klien : optimalkan SP 3 P lanjutkan SP 4 P
P perawat : Motivasi dan bimbing dalam
menjalankan aktivitas
yang sudah diajarkan, dan mengatakan
akan minum obat secara teratur supaya
lekas sembuh dan pulang ke rumah. Klien
juga sudah mengetahui jenis obat, cara
d. Menjelaskan dan mengingatkan klien waktu minum obat, waktu minum obat dan
minum obat. kegunaan obat.
O : Klien mau minum obat secara teratur
A : - Klien sudah mengetahui jenis obat, cara
minum obat, waktu minum obat dan
kegunaan obat.
- SP 4 P tercapai
P klien : Anjurkan Klien Minum obat sesuai
waktu pemberian
P perawat : Optimalkan SP 4 P
 JURNAL KEGIATAN HARIAN

Nama mahasiswa : ASTUTI

NIM : 891211034
Program Studi : Pendidikan Profesi Ners
Judul : Praktik Klinik Tahap Profesi Stase Jiwa

NO Hari/tgl Waktu Kegiatan Keterangan

1 Senin,  Melakukan Pre conference
24/01/22  Melakukan Kontrak
Mingguan bersama
pembimbing
 Menyusun Laporan
Pendahuluan Berdasarkan Kasus
yang telah di bagi
 Mencari dan melakukan survey
awal pada pasien
2 Selasa,  Melakukan Kontrak dengan
25/01/22 pasien
 Melakukan pengkajian dasar pada
pasien
 Menyusun intervensi keperawatan
 Melakukan implementasi
keperwatan
 Mencatat dan membuat laporan
asuhankeperawatan pada hari
pertama
3 Rabu,  Melakukan Kontrak dengan
26/01/22 pasien
 Evaluasi dan validasi atas
implementasi hari sebelumya
 Menyusun intervensi
keperawatanyang akan di lakukan
 Melakukan implementasi
keperawatan
 Mencatat dan membuat laporan
asuhankeperawatan pada hari
Kedua
4 Kamis,  Melakukan Kontrak dengan
27/01/22 pasien
 Evaluasi dan validasi atas
implementasi hari sebelumya
 Menyusun intervensi
keperawatanyang akan di lakukan
 Melakukan implementasi
keperawatan
 Melakukan implementasi
Keperawatan Diskusikan dengan
 keluarga mengenai cara
memfasilitasi perkembangan
psikososial anak
 Mencatat dan membuat laporan
5 Jum’at  Melakukan kontrak dengan pasien
28/01/22  Menyusun intervensi
Keperawatan
 Menyusun laporan kasus
6 Sabtu,  Menyusun laporan kasus
29/01/22  Mengecek kelengkapan laporan
kasus
 Mengumpulkan Laporan Kasus