Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN
MINUM OBAT TUBERKULOSIS DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS LUBUK ALUNG
TAHUN 2018

Identitas Responden

No. Responden : ................................................

Tanggal wawancara : ................................................
Identitas Responden : ................................................
Nama : ................................................
Umur : ................................................
Pendidikan : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................

Petunjuk Pengisian
Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan bapak/ibu untuk menjawab
seluruh pertanyaan yang ada. Semua keterangan yang diperoleh semata-mata
hanya kepentingan penelitian dan dijamin kerahasiaannya. Oleh sebab itu, mohon
bapak/ibu mengisi pertanyaan dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang
sesuai dengan pendapat bapak/ibu. Atas bantuan bapak/ibu, peneliti ucapkan
terima kasih.

A. Kepatuhan Minum Obat

No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya pernah lupa minum obat

2 Saya pernah dengan sengaja tidak minum obat

3 Saya pernah mengurangi atau menambahkan

jumlah butir obat dari jumlah yang seharusnya
saya minum

4 Saya pernah tidak tepat waktu untuk minum obat

atau waktu untuk minum obat selalu berubah-
rubah.
 5 Saya pernah minum obat tidak sesuai dengan
frekuensi dan dosis yang di anjurkan

6 Saya pernah membuang obat TB paru

7 Saya pernah mengganti obat anti TB dengan

obat lain/obat tradisional sehingga saya tidak
minum obat anti TB

8 Saya pernah tidak datang untuk mengambil obat

ke Puskesmas pada waktu yang telah di tentukan

9 Saya pernah tidak datang untuk memeriksakan

ulang dahak ke Puskesmas pada waktu yang
telah di tentukan.

B. Peran PMO
Keterangan:
Pengawasan Minum Obat (PMO) adalah petugas kesehatan

No Pernyataan Ya Tidak
1 PMO mengawasi saya agar menelan obat secara
teratur sampai selesai pengobatan

2 PMO memberikan petunjuk minum obat TB

3 PMO memberi dorongan kepada saya agar mau

minum obat secara teratur

4 PMO mengingatkan saya jadwal minum obat

5 PMO mengingatkan saya untuk mengambil obat

ke Puskesmas sesuai waktu yang telah di tentukan

6 PMO mengingatkan saya untuk periksa ulang

dahak pada waktu yang telah ditentukan

7 PMO memberikan penyuluhan tentang

penyakit TB kepada saya

8 PMO menegur atau menasehati saya ketika lalai

dalam minum obat

9 PMO pernah menjelaskan kepada saya pengobatan

 TB harus teratur
10 PMO menganjurkan saya banyak istirahat dan
menganjurkan memakan makanan yang bergizi

C. Motivasi

Pilihlah salah satu jawaban dari pernyataan berikut dengan memberikan tanda
ceklist (√) pada kolom jawaban yang tersedia!
SS : Sangat Setuju (1)
S : Setuju (1)
TS : Tidak Setuju (0)
STS: Sangat Tidak Setuju (0)

No Pernyataan SS S TS STS
1 Saya ingin sembuh dari penyakit
Tuberkulosis

2 Saya segera datang berobat untuk

mengambil obat sebelum obat habis

3 Saya mempunyai semangat tinggi untuk

minum obat

4 Saya memiliki semangat untuk sembuh

dengan minum obat secara teratur

5 Saya mau mematuhi semua aturan

kepatuhan minum obat agar sembuh dari
penyakit TB

6 Saya akan berkonsultasi dengan petugas jika

mengalami masalah selama minum obat

7 Saya yakin dengan pengobatan yang sedang

dijalani

8 Saya bersedia meninggalkan pekerjaan

untuk mengambil obat ke Puskesmas

9 Saya disiplin minum obat secara tepat dan

teratur untuk mengikuti anjuran petugas
kesehatan

10 Saya mau minum obat karena tidak mau

menularkan penyakit kepada orang lain
 11 Masalah ekonomi membuat saya malas
berobat

Sumber : Modifikasi Kuesioner Penelitian Rais Amril, (2015).

D. Dukungan Keluarga

No Pernyataan Ya Tidak
1 Keluarga mendampingi saya konsultasi ke
petugas kesehatan untuk memperoleh informasi
tentang patuh dalam minum obat

2 Keluarga mendampingi saya pada saat minum

obat

3 Keluarga selalu menanyakan apakah saya ada

kendala saat minum obat

4 Keluarga mengingatkan saya waktu minum obat

5 Keluarga menyediakan makanan yang bergizi

6 Keluarga saya mendampingi saat kontrol

kepuskesmas

7 Keluarga saya mendengarkan pada saat

berkomunikasi

8 Keluarga memperhatikan saya ketika sedang

sakit

9 Keluarga selalu mendukung kegiatan yang di

lakukan

10. Keluarga saya membantu agar tetap berfikiran

positif