KUESIONER PENELITIAN

PASCA SARJANA

PROGRAM STUDI MAGISTER KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH ACEH

Kepada Yth,
Para Responden
Pasien Rawat Jalan RSIA

Assalamu’alaikum,, wr…wb…

Bersama ini saya Ellita (Penulis) memohon kesediaan Bapak/Ibu/saudara untuk mengisi kuisioner
penelitian dengan judul “Perilaku Pola Pencarian Pengobatan Diabetes Melitus di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Pemerintah Aceh”.

Sehubungan dengan maksud di atas, saya sangat mengharapkan bantuan Saudara untuk bersedia
mengisi instrumen penelitian ini sesuai dengan pendapat dan pengalaman yang dimiliki.
Instrumen ini dirancang sedemikian rupa sehingga tidak seorangpun dapat menelusuri sumber
informasinya. Oleh karena itu saudara diharapkan dapat memberikan jawaban sejujur-jujurnya
sesuai dengan keadaan sesungguhnya, dan jawaban tersebut tidak berpengaruh terhadap kondisi
saudara.Bantuan dan partisipasi Saudara merupakan sumbangan yang sangat berharga bagi
terselenggaranya penelitian ilmiah ini. Dan untuk itu semuanya saya ucapkan terima kasih.

Wassalam, Wr… Wb…

Salam Hormat,

Ellita
Tanggal Pengisian : …………………………………………………. (diisi oleh peneliti)

Nomor Responden : …………………………………………………. (diisi oleh peneliti)

I. Karakteristik Responden

a. Nama :

b. Tanggal Lahir : / / 19

c. Pendidikan : 1. Tidak Sekolah

2. SD

3. SMP/ MTs

4. SMA/MA

5. D3,S1,S2,S3

d. Status Pekerjaan : 1. Bekerja

2. Tidak Bekerja

e. Jarak rumah dengan : (dalam Meter)

Rumah Sakit

f. Jarak rumah dengan : (dalam Meter)

Pengobatan alternatif

g. Pendapatan (sebulan) : Rp.

II. Pola Pencarian Pengobatan

Pilihlah salah satu ilustrasi pengobatan yang anda lakukan selama anda menderita penyakit
diabetes dengan memberi tanda chek list ()

No Pertanyaan 
1 Sakit – puskesmas – rumah sakit
2 Sakit – pengobatan tradisional – puskesmas – rumah sakit
3 Sakit – pengobatan tradisional – puskesmas - rumah sakit – pengobatan
tradisional- rumah sakit

III. Sosial Masyarakat

Berilah tanda chek list () pada salah satu jawaban pilihan anda

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Darimana anda mendapatkan informasi tentang pengobatan di rumah sakit
a. TV/ Radio
b. Koran, Brosur, Baliho,
c. HP (internet)
d. Keluarga
e. Teman-teman (kelompok arisan, kelompok pengajian, dan lain-lain)
f. Petugas Kesehatan (puskesmas, klinik, penyuluh kesehatan dll)
2 Darimana anda mendapatkan informasi tentang pengobatan tradisional
a. TV/ Radio
b. Koran, Brosur, Baliho,
c. HP (internet)
d. Keluarga
e. Teman-teman (kelompok arisan, kelompok pengajian, dan lain-lain)
f. Petugas Kesehatan (puskesmas, klinik, penyuluh kesehatan dll)

III. Pengetahuan tentang pengobatan tradisional

Berilah tanda chek list () pada salah satu jawaban pilihan anda

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Pengobatan tradisional adalah pengobatan yang dilakukan oleh
dokter
2 Pengobatan tradisional adalah pengobatan yang dilakukan oleh
seorang tabib, dukun, atau orang diluar kedokteran, keperawatan
dan kebidanan
3 Operasi di rumah sakit salah satu jenis pengobatan tradisional
4 Akupuntur adalah salah satu jenis pengobatan tradisional
5 Pengobatan tradisional biasanya di dukung dengan pemeriksaan
laboratorium dan radiologi
6 Obat yang diberikan pada pengobatan tradisional bersumber dari
bahan obat-obatan sama seperti di puskesmas, klinik dokter
umum/spesialis dan rumah sakit
7 Obat yang diberikan pada saat melakukan pengobatan tradisional
bersumber dari obat herbal
8 Berobat kedukun adalah salah satu jenis pengobatan tradisional
9 Berikut ini adalah beberapa contoh pengobatan tradisional
a) Jamu
b) Aromaterapi
c) SPA
d) Bekam
e) Refreksi
f) Cairan Infus
No Pertanyaan Ya Tidak
g) Obat Apotik
10 Berikut ini bahan yang digunakan dalam pengobatan tradisional
a) Tumbuh-tumbuhan
b) Bahan Alami lainnya
c) Hewan
d) Mineral
e) Bahan Kimia

IV. Pengetahuan tentang pengobatan Medis

Berilah tanda chek list () pada salah satu jawaban pilihan anda

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Bidan merupakan salah satu tenaga medis
2 Rumah sakit merupakan tempat pengobatan medis
3 Obat yang termasuk kedalam jenis obat medis
a. Jamu
b. Insulin
c. Infus
d. Akupuntur
e. Paracetamol
4 Puskesmas merupakan salah satu tempat pengobatan medis
5 Dokter adalah bagian dari tenaga medis
6 Pengobatan medis selalu menggunakan bahan kimia

V. Sikap Terhadap Pengobatan Tradisional

Berilah tanda chek list () pada salah satu jawaban pilihan anda

Pada Skala Berapa pertanyaan berikut ini bagi Tidak Kurang Setuju Sangat
No
anda Setuju Setuju Setuju
1 Pengobatan Tradisional/Alternatif lebih baik dari
pegobatan medis
2 Pengobatan Tradisional/alternatif memberikan
kesembuhan lebih baik dari pengobatan medis
3 Pelayanan pengobatan Tradisional/Alternatif
lebih baik dari pengobatan medis
4 Prosedur pengobatan Tradisional/Alternatif
lebih jelas dibandingkan pengobatan medis
5 Pengobatan Tradisional/Alternatif tidak
menimbulkan efek samping
6 Pengobatan Tradisional/Alternatif lebih singkat
daripada pengobatan medis
7 Pengobatan Tradisional/Alternatif memiliki
kandungan yang tidak berbahaya jika
 Pada Skala Berapa pertanyaan berikut ini bagi Tidak Kurang Setuju Sangat
No
anda Setuju Setuju Setuju
dibandingkan dengan pengobatan medis
8 Pengobatan Tradisional/Alternatif bisa
menyembuhkan berbagai macam penyakit
seperti stroke, darah tinggi, diabetes, hipertensi,
jantung dan lain-lain

VI. Sikap Terhadap Pengobatan Medis

Berilah tanda chek list () pada salah satu jawaban pilihan anda

Pada Skala Berapa pertanyaan berikut ini bagi Tidak Kurang Setuju Sangat
No
anda Setuju Setuju Setuju
1 Pengobatan medis lebih baik dari pegobatan
Tradisional/Alternatif
2 Pengobatan medis memberikan kesembuhan
lebih baik dari pengobatan Tradisional/alternatif
3 Pelayanan pengobatan medis lebih baik dari
pengobatan Tradisional/Alternatif
4 Prosedur pengobatan medis lebih jelas
dibandingkan pengobatan Tradisional/Alternatif
5 Pengobatan Medis tidak menimbulkan efek
samping
6 Pengobatan medis lebih singkat daripada
pengobatan Tradisional/Alternatif
7 Pengobatan medis memiliki kandungan yang
tidak berbahaya jika dibandingkan dengan
pengobatan Tradisional/Alternatif
8 Pengobatan medis bisa menyembuhkan
berbagai macam penyakit seperti stroke, darah
tinggi, diabetes, hipertensi, jantung dan lain-lain

VII. Perceived Seriousness

Berilah tanda chek list () pada salah satu jawaban pilihan anda.

No Pada Skala Berapa pertanyaan berikut ini bagi anda Ya Tidak

1 Polidipsia (banyak minum)
2 Poliuria (banyak kencing/sering kencing di malam hari)
3 Nafsu makan bertambah namu berat badan turun dengan cepat
4 Mudah lelah
5 Kesemutan
6 kulit terasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum
7 rasa kebas di kulit
8 Kram
9 mudah mengantuk
No Pada Skala Berapa pertanyaan berikut ini bagi anda Ya Tidak
10 pandangan semakin kabur
12 gigi mudah goyah dan mudah lepas
13 kemampuan seksual menurun

VIII. Perceived Susceptibility

Berilah tanda chek list () pada salah satu jawaban pilihan anda.

Pada Skala Berapa pertanyaan berikut ini bagi Tidak Kurang Setuju Sangat
No
anda Setuju Setuju Setuju
1 Saya merasa penyakit saya berat/parah
2 Saya merasa sakit saya ini dapat mengancam
hidup saya
3 Sakit saya ini dapat menganggu aktifitas saya
sehari-hari
4 Saya cemas kalau sampai sakit terlalu lama
5 Saya merasa bersalah bila menularkan penyakit
saya ke orang lain
6 Apabila saya sakit saya takut merepotkan orang
lain
7 Saya rasa, sakit saya dapat mengganggu
hubungan saya dengan orang lain
8 Saya rasa, sakit saya itu kemungkinan besar
akan bertambah parah

IX. Perceived Benefits Alternatif

Berilah tanda chek list () pada salah satu jawaban pilihan anda.

Pada Skala Berapa pertanyaan berikut ini bagi Tidak Kurang Setuju Sangat
No
anda Setuju Setuju Setuju
1 Anda mendapat akses dan kenyamanan saat
berobat di pengobatan Tradisional/alternatif
2 Terdapat banyak pilihan metode pengobatan
pada pengobatan Tradisional/alternatif yang
bisa anda terima
3 Pelayanan pengobatan Tradisional/alternative
cepat dan tepat
4 Pengobatan Tradisional/Alternatif tidak perlu
mengantri
5 Anda merasa bahwa pengobatan
tradisional/alternatif lebih menghemat waktu
anda
6 Mendapatkan perkembangan kondisi penyakit
jauh lebih mudah pada pengobatan
 Pada Skala Berapa pertanyaan berikut ini bagi Tidak Kurang Setuju Sangat
No
anda Setuju Setuju Setuju
tradisional/alternatif
7 Harga pelayanan pengobatan
tradisional/alternatif lebih murah

X. Perceived Benefits Medis

Berilah tanda chek list () pada salah satu jawaban pilihan anda.

Pada Skala Berapa pertanyaan berikut ini bagi Tidak Kurang Setuju Sangat
No
anda Setuju Setuju Setuju
1 Anda mendapat akses dan kenyamanan saat
berobat di pengobatan Medis
2 Terdapat banyak pilihan metode pengobatan
pada pengobatan Medis yang bisa anda terima
3 Pelayanan pengobatan medis cepat dan tepat
4 Pengobatan medis tidak perlu mengantri
5 Anda merasa bahwa pengobatan medis lebih
menghemat waktu anda
6 Mendapatkan perkembangan kondisi penyakit
jauh lebih mudah pada pengobatan medis
7 Harga pelayanan pengobatan medis lebih murah

XI. Perceived Barriers

Berilah tanda chek list () pada salah satu jawaban pilihan anda.

No Pada Skala Berapa pertanyaan berikut ini bagi anda Ya Tidak

1 Saya sangat sulit mengakses tempat pengobatan penyakit
2 Saya sering tidak sempat berobat karena tuntutan pekerjaan
yang padat
3 Saya kesulitan untuk berobat karena tidak memiliki teman
4 Saya terkendala dana untuk berobat
5 Saya sering gugup kalua ingin berobat

TABEL SKOR
N Variabel yang No Bobot/Skor Rentang
O diteliti urut A B C D
1 Pengetahuan 1 0 1 Nilai Tertinggi + Nilai Terendah
Tentang 2 1 0 Median =
Pengobatan 3 0 1 2
Tradisional 4 1 0 = (20+0)/2
5 0 1 = 10
6 0 1
7 1 0 Kurang Baik, Jika nilai Median < 10
8 1 0 Baik, Jika nilai Median > 10
9 1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
0 1
0 1
10 1 0
1 0
1 0
0 1
0 1
2 Pengetahuan 1 1 0 Nilai Tertinggi + Nilai Terendah
Tentang 2 1 0 Median =
Pengobatan Medis 3 2
1 0 = (10+0)/2
0 1 =5
0 1
1 0 Kurang Baik, Jika nilai Median < 5
0 1 Baik, Jika nilai Median > 5
4 1 0
5 1 0
6 1 0
3 Sikap Terhadap 1 1 2 3 4 Nilai Tertinggi + Nilai Terendah
Pengobatan 2 1 2 3 4 Median =
Tradisional 3 1 2 3 4 2
4 1 2 3 4 = (32+8)/2
5 1 2 3 4 = 20
6 1 2 3 4
7 1 2 3 4 Negatif, Jika nilai Median < 20
8 1 2 3 4 Positif, Jika nilai Median > 20

4 Sikap Terhadap 1 1 2 3 4 Nilai Tertinggi + Nilai Terendah

Pengobatan medis 2 1 2 3 4 Median =
3 1 2 3 4 2
4 1 2 3 4 = (32+8)/2
5 1 2 3 4 = 20
6 1 2 3 4
7 1 2 3 4 Negatif, Jika nilai Median < 20
8 1 2 3 4 Positif, Jika nilai Median > 20
N Variabel yang No Bobot/Skor Rentang
O diteliti urut A B C D
5 Perceived 1 1 0 Nilai Tertinggi + Nilai Terendah
Seriousness 2 1 0 Median =
3 1 0 2
4 1 0 = (13+0)/2
5 1 0 = 6,5
6 1 0
7 1 0 Tidak Terlalu Parah, Jika nilai Median < 6,5
8 1 0 Parah, Jika nilai Median > 6,5
9 1 0
10 1 0
11 1 0
12 1 0
13 1 0
6 Perceived 1 1 2 3 4 Nilai Tertinggi + Nilai Terendah
Susceptibility 2 1 2 3 4 Median =
3 1 2 3 4 2
4 1 2 3 4 = (32+8)/2
5 1 2 3 4 = 20
6 1 2 3 4
7 1 2 3 4 Tidak Terlalu Parah, Jika nilai Median < 20
8 1 2 3 4 Parah, Jika nilai Median > 20
7 Perceived Benefits 1 1 2 3 4 Nilai Tertinggi + Nilai Terendah
Alternatif 2 1 2 3 4 Median =
3 1 2 3 4 2
4 1 2 3 4 = (28+7)/2
5 1 2 3 4 = 17.5
6 1 2 3 4
7 1 2 3 4 Kurang baik, Jika nilai Median < 17.5
Baik, Jika nilai Median > 17.5
8 Perceived Benefits 1 1 2 3 4 Nilai Tertinggi + Nilai Terendah
Medis 2 1 2 3 4 Median =
3 1 2 3 4 2
4 1 2 3 4 = (28+7)/2
5 1 2 3 4 = 17.5
6 1 2 3 4
7 1 2 3 4 Kurang baik, Jika nilai Median < 17.5
Baik, Jika nilai Median > 17.5
9 Perceived Barriers 1 1 0 Nilai Tertinggi + Nilai Terendah
2 1 0 Median =
3 1 0 2
4 1 0 = (5+70)/2
5 1 0 = 2.5
Tidak ada = 0
Ada (ringan), Jika nilai Median < 2.5
Ada (Berat) , Jika nilai Median > 2.5