Nama Responden :

Kedudukan Responden : Enumerator :

Nomer KK : Tanggal :
RT :
I. Identitas Anggota Keluarga

No Nama Jenis Status Hubungan Usia pendidikan Pekerjaan Penyakit yang dialami 3 Upaya Pengobatan
Kelamin Perkawinan Anggota bulan terakhir Pd penyakit
Keluarga
 II. KETERANGAN KELUARGA

1. Nama kepala keluarga :.................

2. A. Jumlah anggota keluarga :
b. Jumlah anggota keluarga diwawancara :
c. Jumlah anggota keluarga dewasa (usia ≥ 15 tahun) :
d. Jumlah anggota keluarga usia 10 –54 tahun :
e. Jumlah anggota keluarga usia 12- 59 bulan :
f Jumlah anggota keluarga usia 0 – 11 bulan :

3. Apakah tersedia sarana air bersih dilingkungan rumah

1. Ya
2. Tidak

4. Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung (PDAM, Sumur Pompa, sumur gali
terlindung, mata air terlindung )
1. Ya
2. Tidak (Sumur terbuka, air sungai, danau/telaga dll

5. Apakah tersedia jamban keluarga ?

1. Ya
2. Tidak

6. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter (kloset/leher angsa) ?

1. Ya
2. Tidak (cemplung)
7. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis gangguan jiwa berat
(Schizoprenia) ?
1. Ya
2. Tidak
6. siapa yang mengalami gangguan jiwa?
1. Bapak
2. Ibu
3. Anak
4. Lainnya (sebutkan)
5. tidak relevan
8. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut minum obat gangguan jiwa berat
secara teratur ?
1. Ya
2. Tidak
9. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung
1. Ya
2. Tidak
 III. GANGGUAN KESEHATAN

Berlaku untuk semua umur

1. Apakah saudara Mempunyai kartu jaminan Kesehatan/JKN
1. Ya
2. Tidak
2. Apakah anda atau anggota keluarga ada yang merokok?
1. Ya
2. Tidak
3. siapa yang merokok?
1. Bapak
2. Ibu
3. Anak
4. Lainnya (sebutkan)
5. tidak relevan
4. berapa jumlah rokok yang dikonsumsi per hari ….. batang.

Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun

3. Apakah Saudara biasa buang air besar dijamban ?
1. Ya
2. Tidak
4. Apakah saudara biasa mengunakan air bersih ?
1. ya
2. Tidak
7. Apakah di keluarga ada yang mengalami gejala berikut ? menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu
disertai satu atau lebih gejala : dahak bercampur darah/batuk berdarah,Berat badan
menurun/berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ?
1. ya
2. Tidak
6. siapa yang mengalami gejala tersebut?
1. Bapak
2. Ibu
3. Anak
4. Lainnya (sebutkan)
5. tidak relevan
5. Apakah anda atau anggota keluarga pernah didiagnosis menderita Tuberkulosis (TB) Paru?
1. ya
2. Tidak
6. siapa yang menderita TB?
1. Bapak
2. Ibu
3. Anak
4. Lainnya (sebutkan)
5. tidak relevan
7. kapan didiagnosis menderita TB paru?
8. Apakah sudah dinyatakan sembuh?
1. sudah
2. belum

9. Bila belum , apakah meminum obat TBC secara teratur (Selama 6 bulan)?
1. ya
2. Tidak
3. tidak relevan
8. Apakah anda atau anggota keluarga ada yang didiagnosis menderita tekanan darah
tinggi/Hipertensi ?
1. ya
2. Tidak
6. siapa?
1. Bapak
2. Ibu
3. Anak
4. Lainnya (sebutkan)
5. tidak relevan
9. Bila ya, apakah selama ini penderita hipertensi di keluarga anda meminum obat tekanan darah
tinggi /hipertensi secara teratur ?
1. ya
2. Tidak
10. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1. ya
2. Tidak
b. Hasil pengukuran tekanan darah
b.1. Sistolik (mmHg)
b.2 Diastolik (mmHg)

Berlaku untuk (Pasangan Usia Subur) PUS (10-54 th) yang wanita tidak dalam kondisi hamil
12. apakah jenis kontrasepsi yang digunakan ?
a) Suntik 1 bulan
b) Suntik 3 bulan
c) Implant
d) IUD
e) Steril /MOW
 f) Steril/ MOP
g) metode tradisional (metode kalender, koitus interuptus)
h) tidak menggunakan alat kontrasepsi

12. Jumlah anak? ….. anak

Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
11. Apakah saat ibu melahirkan bersalin difasilitas kesehatan?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak relevan

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7- 23 bulan

12. Apakah Bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi asi eksklusif ?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak relevan

14. Jenis MP ASI pertama yang diberikan

1. bubur susu
2. lainnya ……(sebutkan)
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan
13. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?
(HB0, BCG, DPT – HB2, DPT –HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak relevan

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2- 59 bulan

14. Apakah dalam satu bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita ?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak relevan
15. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang meninggal?
Bila ada apakah sebab kematiannya? Usia? Jenis kelamin?

1. Upaya pencarian pengobatan awal apabila ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat d. Praktik mandiri
b. Obat warung e. RS/Puskesmas
c. Pengobatan alternatif f. Lain-lain....................................

2. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Kesehatan Ibu dan Anak

3. Keluarga yang merupakan PUS
Apa saat ini Pada kehamilan terakhir (5 tahun
sedang hamil? terakhir), status ANC
Tempat ANC Tempat
Melahirkan
a. Ya a. Bidan a. Praktek Bidan
b. Tdk b. Dokter b. Puskesmas
c. Puskesmas c. Rumah sakit
d. Dokter d. Non medis
Spesialis
e. Tidak ANC

4. GAMBARAN Umum Wilayah

1. Kependudukan
a. Jumlah penduduk c. Penduduk perempuan
b. Penduduk laki-laki d. Jumlah KK
2. Batas Wilayah Desa
a. Utara c. Selatan
b. Timur d. Barat
3. Luas Wilayah
4. Jumlah Dusun
a. Berapa dusun
b. Berapa RW
c. Berapa RT
5. Jumlah penduduk tiap RT dan RW, komposisi penduduk dan Jumlah KK
6. Prosentase Mata pencaharian penduduk
7. Prosentase Pendidikan Penduduk
8. Penghasilan rata-rata
5. Gambaran Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Wilayah yang bersangkutan
1. Jumlah fasilitas kesehatan : 6. Jumlah kader :
2. Dokter : 7. Posyandu :
3. Bidan : 8. Klinik Pratama :
4. Mantri/ perawat : 9. Klinik bersalin
5. Apotik :
: