KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

IDENTIVIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

TERHADAP UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA
Jl. Abdul Kabir Desa Malanggah Kec. Tunjung Teja Kab. Serang Email. Pkm Tunjungteja@gmail.com

1|Kuesioner SMD UPT Puskesmas Tunjung Teja

 KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI
UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA

Survei Mawas Diri adalah survei yang dilakukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan
masyarakat sebagai pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan
dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survei mawas diri

Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survei Mawas Diri
yang dilakukan oleh UPT Puskesmas Tunjung Teja Kecamatan Tunjung Teja

Tunjung Teja, …………-…………-.............

Petugas Survei Responden

(……………………………………………) (……………………………………………)

I. IDENTITAS KELUARGA

Nama

Alamat

Tanggal wawancara

II. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di manakah tempat berobat yang dirasakan
nyaman ?
a)  Puskesmas b)  Praktek Dokter c)  Praktek Bidan
d) Rumah Sakit e) Dukun f)  Diobati sendiri
2 Menurut pendapat anda,sebaiknya Berapa jarak dari rumah Anda ke fasilitas kesehatan
(Puskesmas, Pustu,   Polindes, Praktek Swasta) yang ada
a.  Kurang dari 1 km b.  1-5 km
c.  6-10 km d.  > 10 km
3 Sarana transportasi seperti apa yang di harapkan keluarga dalam berobat......
a)  ambulans desa b)  Kendaraan pribadi c)  Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki adalah
a)  Jamkesmas/BPJS Pemerintah b)  Iuran dana sehat
c)  BPJS Mandiri d)  Asuransi lain e)  Tidak punya

2|Kuesioner SMD UPT Puskesmas Tunjung Teja

III. KESEHATAN IBU DAN ANAK DAN KELUARGA BERENCANA

1. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan  kehamilan
a)  Tidak pernah,
Alasan…………………
b)  1-3,
Alasan……………….
c)  4 atau lebih
2. Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan dan persalinan ?
a)  ya,sebutkan
b)  tidak
3. Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan pasangan ?
a) Pil
b) Suntik
c) IUD
d) MOW (Steril Perempuan)
e) MOP (Steril Laki-Laki)
f) Tidak menggunakan apapun
g) Implan
4. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian dalam satu tahun terakhir ini?
a)  Bayi                       : 1. Ya, penyebabnya :………………….  2. Tidak
b)  Balita                     : 1. Ya, penyebabnya : …………………  2. Tidak
c)  Ibu hamil                : 1 Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak
d)  Ibu mlahirkan         : 1.Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak

IV. GIZI MASYARAKAT

1. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/ Gizi Buruk?
a)  Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan :
b)  Tidak

2. Apakah terdapat remaja putri usia (usia 13-19 tahun) dalam Keluarga Anda ?
Kalau ya,apakah mereka terbiasa sarapan dan minum tablet Tambah Darah ?
a)  Ya
b)  Tidak,
alasan...................................................................................................................
3. . Apakah keluarga Anda selalu menggunakan
garam ber Iodium?
a)  Ya
b)  Tidak,
alasan...........................................................................................................................

3|Kuesioner SMD UPT Puskesmas Tunjung Teja

V. SURVEILANS

1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit

b. Diare
a. Batuk pilek
c. Hipertensi (Darah Tinggi) d. Demam Berdarah

e. TBC f. Demam Tifus

g. Gatal-gatal h. Campak

i. Hepatitis j. Varicella (Cacar Air)

k. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)

l. Pneumoni (Balita)

2. Apakah anda dan keluarga mengenal penyakit kusta

a. Ya.sebutkan tanda-tandanya
b. Tidak tahu
3. Apakah ada anggota keluarga anda yang terkena penyakit kusta
a. Ya ada. c.tidak ada.
b. Tidak tahu
4. Apakah anggota keluarga anda yang menderita penyakit kusta sudah berobat
a. Ya sudah ....................................... berobat dimana..........
b. Tidak

VI. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN PIS-PK

1. Apakah Keluarga Anda Sudah Menjadi Akseptor Kb Aktif

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Terdapat Ibu Hamil Dalam Keluarga Anda ? Kalau Jawaban Ya ,lanjutkan
pertanyaan : dimana rencana bersalin ?
a. Fasilitas kesehatan
b. Rumah bidan
c. Rumah sendiri
d. Rumah sakit
3. Apakah dalam keluarga anda terdapat bayi dan balita (berapa usianya......... (disebutkan.)
jenis imunisasi yang sudah di dapatkan oleh balita ibu adalah .................... (IDL)
a. BCG
b. DPT
c. Campak
d. Hepatitis B
e. Polio
f. Imunisasi lain

4|Kuesioner SMD UPT Puskesmas Tunjung Teja

4. Untuk keluarga yang punya bayi 0-6 bulan, jenis makanan apakah yang di berikan kepada
bayi tsb ?
a. MP. ASI
b. ASI, Campur Susu Formula
c. Susu Formula
d. ASI Ibu
5. Bagi anda yang memiliki bayi dan balita, berapa kali bayi dan balita anda di timbang ke
posyandu dalam 1 tahun
a. Tidak pernah di timbang
b. Di timbang setiap bulan
c. Di timbang <6 x / tahun
d. Di timbang >6 x / tahun
6. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita penyakit batuk menahun/ lama (TB
PARU), kalau ada ,berobatnya dimana?
a. Rutin di puskesmas (6 Bulan)
b. Berobat di puskesmas tapi tidak selesai
c. Berobat > dari 6 bulan
d. Tidak pernah berobat
7. Apakah ada anggota keluarga yang menderita darah tinggi,kencing manis dan jantung ?
berapa kali orang tersebut berobat dalam 1 bulan
a. Berobat apabila terasa kambuh
b. Berobat, apabila obat sudah mau habis
c. Berobat rutin 2 minggu sekali
d. Tidak beli obat, cukup beli obat warung/toko obat.
8. Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jjiwa, jika ya, dimana
mendapatkan pengobatan?
a. Ya. Diobati di puskesmas
b. Tidak di obati karena sudah pasrah tidak akan sembuh
9. Apakah ada anggota keluarga yang merokok
a. Ya. Berapa orang
b. Tidak ada
10. Dari manakah sumber air bersih keluarga anda di dapat ? (air minum, mandi dan mencuci)
a. Dari PDAM (PAMSIMAS)
b. Dari sumur gali Gali
c. Dari kali
11. Dimanakah keluarga anda buang air besar
a. Kali
b. Di kebun / sawah
c. Di jamban/kakus.

5|Kuesioner SMD UPT Puskesmas Tunjung Teja

VII. PKPR dan Program HIV
1. Bagi keluarga yang mempunyai anak usia remaja, sudahkah anda menyampaikan
pengetahuan persiapan awal penikahan ?
a. Ya b. Tidak
2. Sebagai sarana untuk menambah pengetahuan bagi pemuda dan pemudi yang sudah
siap untuk menikah ,perlukah konseling pra nikah ?
a. Ya b. Tidak
3. Penyakit apakah yang di takutkan oleh orang tua terhadap para remaja saat ini ....
a. HIV/AIDS d. kehamilan di luar nikah
b. narkoba e. Kenakalan remaja.
c. covid 19

VIII. KESEHATAN LANSIA

1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak

IX. JIWA
Sebagai upaya pencegahan kambuh untuk penderita gangguan jiwa menurut anda sebaiknya
upaya apakah yang harus dilakukan ?
.....................................................................................................................................
X. KESEHATAN KERJA

1. Apakah Terdapat kelompok pengusaha tradisional di tempat ibu / bapak

...................................................................
2. Jika sudah ada .apakah Pelayanan kesehatan kerja di tempat tinggal anda
.....................................................................................................................................
3. Pelayanan Kerja Seperti apa yang anda
inginkan ,sebutkan .............................................................................................................
..................

XI. INDERA ( Penglihatan, Pendengaran, Disabilitas)

1. Apakah di keluarga anda ada yang menderita gangguan indra? Seperti :
a. Katarak
b. Bibir sumbing
c. Gangguan pendengaran.
2. Jika ya, sudah di obati kemana?
......................................................................................................................................

6|Kuesioner SMD UPT Puskesmas Tunjung Teja

XII. TANAMAN OBAT KELUARGA
1. Apakah Keluarga mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyit,
kencur, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b.Tidak, alasan .........................................................................................................
2. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.

TENTANG PELAYANAN DI PUSKESMAS

Menurut pendapat anda bagaimana pelayanan yang di lakukan oleh puskesmas kepada
masyarakat selaman ini
……………………………………………………………………………………………………
…......

7|Kuesioner SMD UPT Puskesmas Tunjung Teja