KUSIONER SURVEY MAWAS DIRI

IDENTITAS RESPODEN

Nama responden :
NIK :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota keluarga :

N Nama Status dlm L/P Umur Pendidikan

O keluarga

8. Jumlah penghasilan per bulan: Rp....

9. Apakah penerima BLT :1.Ya 2.Tidak
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1.Apabila ada keluarga yang sakit dimanakah tempat berobatnya
a. tenaga kesehatan
b. tradisioal(dukun/alternatif)
c.diobati sendiri
d.lain lain
2.Berpa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan
a.kurang 1 km
b.1-5 km
c.5-10 km
d.lebih 6 km
3.Apa saran a tranportasi yang anda gunakan
a.jalan kaki
b.sepeda motor
c.angkutan umum
 4. Jaminan kesehatan yang anda miiki
a.BPJS/KIS
b.asuransi swasta
c.tidak mengikuti /mempunyai asuransi kesehatan

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak,
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit / puskesmas
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/ keluarga
4. Pada usia kehamilan berapa bulan melakukan pemeriksaan kehamilam pertama
kali.
a. Kurang 3 bulan
b. 5 bulan lebih
c. Bila sudah ada keluhan
5. Pada saat hamil,berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada tenaga
kesehatan?
a.3 x
b.4 x
c.6 x
d. Tiap bulan

6. Apakah selama hamil pernah memeriksakan diri k dokter umum atau dokter
kandungan dan berapa kali?

a.Tidak pernah

b.Pernah ,1 kali...dokter umum/kandungan

c. Pernah , 2 kali....dokter umum/kandungan

d. Pernah , tiap bulan....dokter umum/kandungan

7. Jika PERNAH ,pada usia kehamilan berapa bulan..

a.Trimester 1 (usia kehamilan 1-3 bulan)

 b.Trimester 2 ( usia kehamilan 4-6 bulan)

c.Trimester 3 (usia kehamilan 7-9 bulan)

d.Trimester 1 dan 3

8. Apakah menurut anda, pelayanan kebidanan di Puskesms kwanyar memerlukan

pelayanan USG (Ultrasonografi)

a.ya

b.tidak

9.Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? bagi

keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil.

a. Ya, sebutkan :..............................................................................................

b. Tidak
10 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda ? bagi yang mempunyai
bayi.
a. Tenaga kesehatan
b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan :....................................................................................

11.Dikeluarga anda apakah pernah terjadi kematian (2020-2021)

a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :...........................................................2. Tidak

b. Balita :1. Ya, penyebabnya : ........................................................2. Tidak
c. Ibu hamil: 1. Ya, penyebabnya :...................................................2. Tidak
d. Ibu melahirkan:1. Ya, penyebabnya : ...........................................2. Tidak

12.Di keluarga anda, apakah pernah terlahir BBLR ( berat badan lahir rendah,<2500
gram)cukup umur?

a. Ya
b. Tidak

13.Apakah anak terakhir memperoleh imunisasi lengkap ? Bagi keluarga yang

mempunyai bayi usia >10 bulan

a. Ya
b. Tidak, alasan :..............................................................................................

14.Apakah anak terakhir anda rutin dibawa ke posyandu

a. Ya
b. Tidak, alasan :..............................................................................................

15.Berapa kali dalam setahun anak balita anda di bawa k posyandu

 a. 1-7 kali..Alasan........
b. 8 kali/lebih
6. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
( lihat dalam KMS )
a. Ya, apa tindakan yang anda lakukan : ........................................................
b. Tidak

16.Usia berpa bulan anak BALITA terakhir anda diberi MP-ASI

a. ...........

17.Apakah ibu mengikuti pantangan makan atau diet selama menyusui ?

a. Ya
b. Tidak

18.Apakah ibu pernah gagal menyusui ?

a. Ya ...alasan....
b. Tidak

19.Apakah ibu melakukan perawatan khusus pada payudara untuk memperlancar ASI

a. Ya ...dengan cara......
b. Tidak

20.Apakah anda menggunakan kontrasepsi saat ini

a.ya...jenis kontrasepsi....

b.tidak

19.Apakah keluarga anda terbiasa sarapan pagi

a.ya

b. tidak

20.Apakah anda dan keluarga biasa makan makanan beragam /giziseimbang

a.ya

b. tidak

21.Apakah keluarga anda menggunakan garam beryodium

a.ya...

b.tidak

C. SURVAILANS
 1. Apakah dalam 3 bulan terakhir ad anggota keluarga yang sakit berikut

a.Batuk berdahak lebih 2 mg ( bila Ya..lanjut menjawab pertanyaan)

b.Demam berdarah

c.Batuk pilek

d.Typhoid (tifus)

e.Diare

f. Gatal gatal

g.Sesak nafas

h.Campak

i.Cacar air

j.Hepatitis/liver

2.Apakah telah melakukan pemeriksaan dan pengobatan

a.ya

b.Tidak

3. Apakah melakukan Pengobatan ?

a. Ya..teratur

b. Ya..tidak teratur...alasan........

c. Tidak melakukan pengobatan..alasan.....

4.Apakah ada benjolan abnormal di salah satu anggota tubuh?

a.Ya..dibagian mana?

b.Tidak

D.RUMAH DAN LINGKUNGAN

1.Penyedian air bersih,mengambil dari

a.Sumur/bor

b.PDAM

c.Sungai

2.Kwalitas air bersih yang dipakai sehari hari

 a.Bebas dari pencemaran

b.Tidak berasa.berbau.dan atau keruh

c. Tidak berasa..tidak bau atau keruh

3.Kamar mandi yang dipakai keluarga

a.ada di dalam rumah

b.ada diluar rumah

c.tidak punya

4. Lantai kamar mandi

a.tanah

b. semen

c. keramik

5.Pembuangan kotoran(jamban keluarga)

a.ada sarana,memenuhi syarat (leher angsa/cemplung tertutup)

b.ada sarana,tdk memenuhi syarat(cemplung tidak tertutup)

c.tidak ada sarana

6.Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dg sumber air bersih

a.kurang 10 m

b.lebih 10 m

7.Pembuangan limbah kamar mandi

a.tergenang di pekarangan

b.kesawah/kebun

c.keselokan/sungai

8.Pembuangan air limbah dapur

a.Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir shg tidak ada air tergenang

b.tidak ada sarana

9.Ventilasi rumah
 a.Ada jendela/ventilasi

b.Tidak ada jendela /ventilasi

10.Lantai rumah

a.tanah seluruh/sebagian

b.semen seluruh/sebagian

c.keramik seluruh/sebagian

11.Kandang ternak

a.terpisah dari rumah

b.menempel/mjadi satu dg rumah

c. tdk mempunyai kandang

12.jenis hewan ternak

a.unggas

b.hewan berkaki 4

c.ikan

13.Apakah keluarga anda mempunyai TOGA( tanaman obat keluarga)

a.ya..sebutkan minimal 3...

b.tidak

14.apakah anda memanfaatkan toga untuk menjaga kesehatan keluarga

a.ya

b.tidak

15.Pembuangan sampah rumah tangga

a.Dikumpulkan di TPS (Tempat pembuangan khusus sampah)

b.Dibakar

c.Ditimbun

d.Dibuang k laut/sungai

E.PERILAKU KELUARGA

1.Aapakah ada anggota keluarga yang merokok

 a.ya ( dalam rumah/luar rumah)

b. tidak

2.Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan pakai sabun sebelum makan?

a.ya

b.tidak...alasan...

3.Apakah keluarga anda biasa mandi dan menggosok gigi 2x sehari

A,ya

b.tidak..alasan..

4.Apakah anggota keluarga biasa melakukan PSN (pemberantsan sarang nyamuk ) minimal
1x seminggu

a.ya

b.tidak

5.Apakah anggota keluarga biasaa melakukan aktifitas fisik/olah raga

a.ya

b.tidak...alasan...

6.Apakah keluarga biasa meminum air minum yang dimasak terlebih dahulu

a.ya

b.tidak..alasan...

7.Apakah keluarga biasa makan 3x sehari

a.ya

b.tidak

8.Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dulu

a.ya

b.tidak

F.KESEHATAN LANSIA

1.Apakah ada posyandu lansia di tempat ada

a.ya
 b.tidak

2.apakah para lansia memanfaatkan posyandu lansia yang ada

a.ya

b.tidak ..alasan..

3. Penyakit yang sering dialami oleh lansia

a.rematik

b.darah tinggi

c kencing manis

d.katarak

e. lain lain..sebutkan.......

4.Apakah sudah melakukan pengobatan dan pemeriksaan secara teratur(untuk penderita darah
tinggi dan kencing manis)

a.ya

b.tidak...alasan....

G.KESEHATAN JIWA

1.Apakah ada anggota keluarga anda yang mengalami gangguan jiwa

a.ya ada...brp lama ..

b.tidak ada

2. Apa yang anda lakukan saat mengetahui ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa

a.melapor kepetugas kesehatan setempat

b.mengisolasikan/mengasingkan anggota keluarga tersebut

c.dipasung