Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2018 Puskesmas Pagesangan

AKSES PELAYANAN  DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Apabila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, kemanakah dibawa untuk berobat ?
a. Puskesmas
b. Klinik / Rumah Sakit Swasta / Dokter Praktek Swasta
c. Tradisional (dukun atau alternatif)
d. Diobati sendiri

2. Apakah letak Puskesmas Pagesangan mudah diakses / dijangkau dari rumah anda?
a. Ya
b. Tidak , Alasan .....................

3. Apa sarana transportasi yang anda atau keluarga anda gunakan untuk menuju Puskesmas ?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum

4. Apa jaminan kesehatan yang Anda miliki ?

a. JKN - BPJS
b. Asuransi lain sebutkan ............
c. Tidak punya jaminan kesehatan

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

5. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?

a. Ya, lanjut ke no 6
b. Tidak, lanjut ke no 14

6. Apabila mempunyai ibu hamil, dimanakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya ?

a. Puskesmas dan jaringannya (Poskesdes atau Posyandu)
b. Rumah Sakit / Klinik Swasta
c. Bidan Praktek Swasta
d. Dukun

7. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?
a. Tidak pernah, Alasan………………….
b. Kadang-kadang, Alasan……………….
c. Rutin setiap triwulan
d. Rutin setiap bulan

8. Dimana rencana tempat melahirkan ?

a. Puskesmas dan jaringannya (Poskesdes)
b. Rumah Sakit / Klinik Swasta
c. Bidan Praktek Swasta
d. Dukun

9. Siapakah rencana penolong persalinannya ?

a. Dokter
b. Bidan  
c. Dukun
d. Petugas kesehatan lain, sebutkan …………………………

10. Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir) ?
a. Bayi                       : 1. Ya, penyebabnya :………………….  2. Tidak
b. Balita                     : 1. Ya, penyebabnya : …………………  2. Tidak

1
Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2018 Puskesmas Pagesangan

c. Ibu hamil               : 1. Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak

d. Ibu mlahirkan        : 1. Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak

11. Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) cukup
umur (BB ≤ 2,5 Kg yang lahir pada umur kehamilan 9 bulan) ?
a. Ya
b. Tidak

12. Apakah anak Balita dalam keluarga anda memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS) ?
a. Ya
b. Tidak

13. Jika ya, apakah KMS anak anda rutin diisi dengan lengkap untuk mengetahui status
pertumbuhannya ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ………………

14. Apakah semua anak anda mendapatkan imunisasi lengkap / sesuai dengan jadwal ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ……………….

15. Alat kontrasepsi apa yang anda atau pasangan anda gunakan ?
a. MKET (IUD / Spiral, Implant, Vasektomi / Tubektomi)
b. Hormonal (Suntikan atau Pil KB)
c. Kondom
d. Tidak menggunakan, Alasan …………………

16. Apakah ada anggota keluarga yang menimbang berat badan dalam 6 (enam) bulan terakhir ?
a. Ada
b. Tidak ada

17. Menurut anda perlukah balita ditimbang berat badannya setiap bulan ?
a. Perlu
b. Tidak perlu

18. Apakah bayi umur 0-6 bulan perlu diberi minuman/makanan selain ASI (Air Susu Ibu) ?
a. Perlu
b. Tidak perlu

19. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi beraneka ragam makanan (Nasi. Lauk pauk,
sayur mayur, dan buah-buahan) ?
a. Ya
b. Tidak

20. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium ?

a. Ya
b. Tidak, Alasan ………………

21. Menurut anda apakah manfaat garam beryodium ?

a. Mencegah penyakit gondok c. A dan B benar
b. Membuat anak menjadi pintar d. Tidak tahu

22. Apakah ibu dan balita perlu diberi vitamin tambahan ?

a. Perlu, Alasan ………………..
b. Tidak, Alasan ……………….

2
Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2018 Puskesmas Pagesangan

23. Apakah anda mengetahui ada Posyandu dilingkungan anda ?

a. Ya
b. Tidak

24. Jika ya, apakah yang diharapkan ada di posyandu ?

a. PMT Penyuluhan
b. Tempat Posyandu yang nyaman
c. Penyuluhan tentang kesehatan
d. Alat permainan edukasi

SURVEILAN

25. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang
dijawab)
                       a.  Batuk pilek                                      g.  Sesak napas
                       b.  Malaria                                            h.  Diare
                       c.  Demam berdarah                            i.  Campak (Gabagen)
                       d.  TBC                                               j.  Cacar air (Cangkrang)
                       e.  Tifus                                                k.   Hepatitis (Sakit kuning)
                       f.  Gatal-gatal                                       l. Flu burung

Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

No Nama Penyakit Nama Penderita Umur Tempat berobat

1
2
3
4
5

26. Apakah ada anggota keluarga anda yang batuk lama ?

a. Ya
b. Tidak

27. Kalau “Ya” sudah berapa lama ? sebutkan ...............................

28. Kemanakah anggota keluarga anda yang batuk lama dibawa berobat ?
a. Puskesmas
b. Klinik / Rumah Sakit Swasta / Dokter Praktek Swasta
c. Tradisional (dukun atau alternatif)
d. Diobati sendiri

RUMAH DAN LINGKUNGAN

29. Apakah dirumah anda memiliki jamban keluarga ?

a. Ya, lanjut ke no 32
b. Tidak

30. Bila “Tidak” kemana anda dan anggota keluarga anda membuang kotoran / BAB ?
a. Numpang (MCK / Jamban Tetangga)
b. Jamban umum
c. Ke kali

3
Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2018 Puskesmas Pagesangan

31. Apabila anda tidak mempunyai jamban, apakah anda mempunyai keinginan untuk memiliki
jamban sendiri ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan ………………………

32. Apakah keluarga anda mudah mendapatkan akses air bersih untuk pemakaian sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak

33. Darimanakah sumber air bersih keluarga anda ? (jawaban bisa lebih dari satu)
a. PDAM / sambungan rumah c. Sumur Gali
b. PDAM Umum d. Sumur Bor

34. Apakah jenis air minum yang dikonsumsi keluarga anda sehari-hari ?
a. Air PDAM yang tidak dimasak terlebih dahulu
b. Air PDAM yang dimasak terlebih dahulu
c. Air Sumur yang tidak dimasak terlebih dahulu
d. Air Sumur yang dimasak terlebih dahulu
e. Air Depot Isi Ulang
f. Air minum dalam kemasan (Galon / Botol)

35. Apakah di rumah anda memiliki tempat pembuangan sampah ?

a. Ya, sebutkan ……………………..
b. Tidak

36. Apabila sampah telah terkumpul, dimanakah anda membuang sampah tersebut ?
a. TPS Terdekat
b. Kali / sungai
c. Tanah kosong

37. Pembuangan air limbah dapur dan air kamar mandi

a. Dibuang ke sumur resapan
b. Disalurkan ke parit / kali / sungai / drainase
c. Dialirkan ke perkarangan rumah

38. Pembuangan limbah kotoran tinja

a. Dibuang ke septic tank
b. Disalurkan ke parit / kali / sungai / drainase

39. Apakah rumah anda memiliki jendela ?

a. Ada
b. Tidak ada

40. Apabila “Ada” apakah jendela anda :

a. Selalu dibuka
b. Jarang dibuka
c. Tidak pernah dibuka
                   
41. Apakah di rumah anda memiliki lubang asap dapur / ventilasi ?
a. Ada
b. Tidak ada

42. Bagaimanakah kondisi kandang ternak anda ?

a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang

4
Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2018 Puskesmas Pagesangan

43. Apakah menurut anda perlu diadakan sosialisasi tentang keamanan pangan / makanan di
masyarakat ?
a. Perlu
b. Tidak perlu

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

 *)Tandai (√) sesuai dengan kondisi anda

N
                                           Pertanyaan                               Ya Tidak
o
Apakah persalinan anda atau anggota keluarga ditolong oleh tenaga
44
kesehatan?

45 Apakah bayi anda umur 0-6 bulan diberikan asi eksklusif ?

46 Apakah bayi dan balita anda ditimbang dengan rutin setiap bulan?

Apakah anda atau anggota keluarga menggunakan jamban saat Buang Air
47
Besar (BAB) ?

Apakah Anda atau anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan sabun
48
menggunakan air yang mengalir ?

49 Apakah dirumah anda memiliki sarana air bersih dan memanfaatkannya ?

Apakah keluarga anda rutin melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk

50
(PSN) 3M Plus (Menguras, Menutup, Mendaur Ulang) ?
Apakah anda dan anggota keluarga mengkonsumsi buah dan sayur rutin
51
setiap hari ?
Apakah anda atau keluarga rutin berolah raga / melakukan aktifitas fisik
52
setiap hari dirumah ?

53 Apakah anda atau anggota keluarga merokok di dalam rumah ?     

54. Apakah keluarga anda pernah menerima abate dari petugas Puskesmas ?
a. Ya dan digunakan
b. Ya namun tidak digunakan, Alasan ………………
c. Tidak menerima

55. Tahukah anda cara penggunaan abate ?

a. Tahu
b. Tidak tahu

56. Menurut anda, berapa lama efektivitas pengunaan abate ?

a. Satu minggu c. Tiga Bulan
b. Satu bulan d. Selamanya

57. Apakah ada anggota keluarga anda yang mengalami gangguan kesehatan jiwa ?
a. Ya
b. Tidak

5
Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2018 Puskesmas Pagesangan

58. Kemanakah anggota keluarga anda yang mengalami gangguan kesehatan jiwa dibawa untuk
berobat ?
a. Puskesmas
b. Klinik / Rumah Sakit Swasta / Dokter Praktek Swasta
c. Tradisional (dukun atau alternatif)
d. Tidak dibawa berobat, Alasan …………………………

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

59. Apakah anda dan semua anggota keluarga anda rutin menyikat gigi setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak

60. Jika “Ya” berapa kali dan kapankah waktu anda dan keluarga anda menyikat gigi ?
a. 1x sehari, di pagi atau malam hari
b. 2x sehari, saat mandi pagi dan sore
c. 2x sehari, pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur
d. 3x sehari, di pagi, siang/sore, dan malam hari

61. Seberapa sering anda merasakan sakit gigi atau merasa tidak nyaman pada gigi dalam satu
tahun terakhir ?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah

62. Kemanakah anda atau keluarga anda berobat saat sedang sakit gigi ?
a. Puskesmas
b. Klinik dokter gigi swasta
c. Rumah sakit
d. Lainnya, …………………………..
e. Tidak berobat ke petugas kesehatan

MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

63. Bagaimana menurut anda pelayanan kesehatan di Puskesmas Pagesangan

a. Memuaskan , Alasan ...............................
b. Cukup Memuaskan, Alasan .........................
c. Tidak Memuaskan, Alasan .......................................

64. Apa kritik dan saran anda untuk pelayanan di Puskesmas Pagesangan

…................................................................................................................................................

65. Apa harapan anda untuk pelayanan di Puskesmas Pagesangan

…................................................................................................................................................

Sekian dan Terima Kasih

6