SURAT PENUNJUKAN PIC

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama PIC :I WAYAN SUARNAWA ,A.Md

Nama FKTP :PUSKESMAS PAGESANGAN

Alamat :JLN.MAJAPAHIT NO.3-MATARAM

No. Tlp/Hp : (0370) 633101/HP 08175732344

Email :..Puskesmas Pagesangan g mail@.Com

Dengan ini menyatakan nama yang ditunjuk di atas menjadi penanggung jawab
dalam program pelaksanaan kegiatanyang berkaitan dengan JKN (Jaminan Kesehatan
Nasional).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram, 29 Desember.2016
Yang Membuat Pernyataan

(_I Wayan Suarnawa )

Nip.19751113 200012 1 004