EMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESHAS DANA TULYA
Jln. Desa Dana Mulya Primer I surgai -hano fec hdan Rfinau Ps-4r759
Emo il : u pp*m&rwtrx*yo Ognlnil.ilt

SURAT PERNYATAAN MELAKSA}IAKAN TUGAS (SPMT}

Nomor :8001 )11 lPl<nt-DMNrzo2a

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asep D Pangguna,SsT. SKM , M.Kes

NIP :198809032010011004
PangkaU Golongan : Penata/lllc
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Dana Mulya
Dengan inimenyatakan bahwa ;

Nama : Asep D Pangguna,SST. SKM , M.Kes

NIP :19880903201001 1004
PangkaU Golongan : Penata/lllc
Jabatan : Nakes Lainnya

Yang diangkat berdasarkan Sumt Keputusan (SK) Kepala Puskesmas Dana Mulya
Nomor 440/315/PKM DM Nl2O20 terhitung 01 Mei 2020 telah nyata menjalankan
tugas sebagaiTenaga Kesehatan mengangani Corona Virus Disease( COVID-19) di
Puskesmas Dana Mulya
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya degan mengingat sumpah jabatan. Apabila dikemudian hari ini surat
pemyataan initemyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut

, 0t Mei 2A20
Dana Mulya
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESiTAS DANA MULYA
Jln. Desa Dana Mulya Primer I sungai Juaro Kec Pulau Bimau Ps.30759
Email : uptplffinamu$a @gmail.utr

SURAT PERNYATAAN MEISKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : 800/3Zo /PKM-DM N 12020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asep D Pangguna,SST. SKM , M.Kes

NIP :19880903201001 1004
PangkaU Golongan : Penata/lllc
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Dana Mulya
Dengan ini menyatakan bahwa;
Nama : dr,Didik Agus Prawira
NIP :06.1.020.085
PangkaU Golongan
Jabatan r OoO"r Umum

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (SK) Kepala Puskesmas Dana Mulya
Nomor /tr;0l315lPRM DM Nn020 terhitung 01 Mei 2020 telah nyata menjalankan
tugas sebagai Tenaga Kesehatan mengangani Corona Mrus Disease( COVII)-19) di
Puskemas Dana Mulya
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya degan mengingat sumpah jabatan. Apabila dikemudian hari ini surat
pernfahn ini temyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tercebut.

, 01 Mei 2020
Dana Mulya
h
lr;:-,#
.SKM.M.Kes
0011004
 Eil'IERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANA HULYA
k
Jln. Desa Dana Mulya Pdmer I slrrgai.ft.n o Pdar nhau ps3O7S9
Email : upqlondarwnS@gnd.a nt

SURAT PERNYATAAN MELAKSANIAKAN ruGAS (SPMT}

Nomor: 800/ 3fil PKJr/.-DMN2:O20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Asep D Pangguna,SST. SKM , M.Kes
NlP :198809032010011004
PangkaU Golongan : Penata/lllc
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Dana Mulya
Dengan ini menyatakan bahwa;
Nama : Suryadi lndawan
NIP :197508082006041009
PangkaU Golongan : Penatdlllc
Jabatan : Perawat

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (SK) Kepala Puskesmas Dana Mulya
Nomor 440/315/PKM DM Nl2O20 terhitung 01 Mei 2020 telah nyata menjalankan
tugas sebagai Tenaga Kesehatan merqangani Corona Mrus Disease( COVID-1g) di
Puskesmas Dana Mulya
Demkian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya degan mengingat sumpah jabatan. Apabila dikemudian hari ini surat
pemyataan initemyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

, 01 Mei 2A2O
Dana Mulya

'/r.

ANGGUNA,SST. SKM. M. Kes

10011004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESiIAS DANA ilIULYA
Jln. Desa Dana Mulya Primer I srrgai luaro Xec Prdau Rirnau Ps30759
EmoiI : u ptpfurumulyo @g mEil -qn

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : 800/ |U-IPKM-DMN l2O2A

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Asep D Pangguna,SsT. SKM , M.Kes
NIP :19880903201001 10M
PangkaU Golongan : Penata/lllc
: Kepala UPT Puskesmas Dana Mulya
Dengan ini menyatakan bahwa ;

Nama :Trisiya Handayanti

NIP :198305142014082003
PangkaU Golongan : Pengatur Muda TK l/llb
: Bidan

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (SK) Kepala Puskesmas Dana Mulya
Nomor 4Ot315tPKM DM Nl?IO?IO terhitung 01 Mei 2020 telah nyata menjatankan
tugas sebagaiTenaga Kesehatan mengangani Corona Mrus Disease( COVID-l9) di
Puskesmas Dana Mulya
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya degan mengingat sumpah jabatan. Apabila dikemudian hari ini surat
pentyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tesebut.

, 01 Mei 2020
Dana Mulya

^r ',ntSff

.Sl(ill,M.Kes
0011m4
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESiiAS DANA HULYA
Jln. Desa Dana Mu\p Prirner I surgai Juaro Xec Pulau Rimau Pr30759
Emo il : u pskmhmnulya @g iltod.con

SURAT PERNYATAAN MEISKSANAKAN TUGAS (SPMT}

Nomor : 800/ 323 /PKM-DMN|2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asep D Pangguna,SsT. SKM , M.Kes

NIP :19880903201001 1004
PangkaU Golongan : Penata/lllc
: Kepala UPT Puskesmas Dana Mulya
Dengan ini menyatakan bahwa;
: Harto Tri Laksono,Am Kep
NIP :-
Golongan
PangkaU : -
Jabatan : Perawat

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (SK) Kepala Puskesmas Dana Mulya
Nomor 440/315/PKM DM Nn020 terhitung 01 Mei 2020 telah nyata menjalankan
trrg6 sebagai Tenaga Kesehatan rnergangani Corona Mrus Disease( COVID-19) di
fudresrnas Dana Mutya
Dernil<ian surat ketenangan rnelaksanakan tugas ini saya buat dengan
se$mgguhnya degan mengingat sumpah jabatan. Apabila dikemudian hari ini surat
pernyataan ini temyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bercedia menanggung kerugian tersebut.

Mulya, 01 Mei 2020

Dana Mulya
\\upt^_\
fi:i::, PANGGUNA,SST. SKM. M. Kes
9880903201001 1004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESilAS DANA TIULYA
Jln. Desa Dana Mulya Primer I suryid &nro Xec Pubu Rimau Ps.30759
Emoil : up@fuwwlya@$ruilorn

SURAT PERNYATAAN MEIAKSANATGN TUGAS (SPMT)

Nomor : 800/ U./PY\Vi-DMN
'2AZA

YarE bertanda tangan dibaruah ini :

Nama : Asep D Pangguna,SsT. SKM , M.Kes
NIP :19880S)3201001 1 004
Pangkat/ Golongan : Penata/lllc
: Kepala UPT Puskesmas Dana Mulya
Dengan inimenyatakan bahrm ;

Nama : Meriyanti,Am Keb

NIP
Pargil<atl Gobrqan
Jaffin : Bidan

Yarg dhrql€t berdasarkan Surat Keputusan (SK) Kepala Puskesmas Dana Mulya
Noru {4OR15/PKM DM N12020 terhitung 01 Mei 2020 telah nyata menjalankan
tt gas sebagai Tenaga Kesehatian mengangani Corona Mrus Disease( COVID-19) di
Rfunre Dana Mulya
Denfldan surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
scstf,igguhnya degan mengingat sumpah jabatan. Apabila dikemudian hari ini surat
perry#an ini tenryata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut

, 01 Mei 2A20
r\ Dana Mulya
. uFr,.

'WNA,ssr.sKM.M.Kes
a>$tlP. 1 9880903201 001 1 004