Anda di halaman 1dari 19

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT - TUGAS
Nomor :800/ /PKM/ST/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Campakamulya, Kecamatan Campakamulya
Kabupaten Cianjur, menugaskan kepada :

1. Nama : Muchlis, S.KM


NIP/NRPTT/NRPK : 10.6.0604115
Jabatan : Koordinator Promosi Kesehatan
Pangkat/Gol.Ruang : -

Isi Tugas : Ditugaskan untuk melakukan piket Penanggulangan


Virus COVID-19 Perbatasan Kabupaten Cianjur dan
Kabupaten Bandung Barat pada hari Jum’at tanggal 08
Mei 2020 di posko Ciherang Desa Sukasirna.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Campakamulya, Mei 2020


Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor: 800/ /PKM/SPPD/ V /2020
1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala Puskesmas Campakamulya Kecamatan
perintah Campakamulya
2. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Muchlis, S.KM / 10.6.0604115
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Koordinator Promosi Kesehatan
3. Maksud perjalanan dinas Ditugaskan untuk melakukan piket Penanggulangan
Virus COVID-19 Perbatasan Kabupaten Cianjur dan
Kabupaten Bandung Barat pada hari Jum’at tanggal
08 Mei 2020 di posko Ciherang Desa Sukasirna.
4. a.Tempat berangkat a. Puskesmas Campakamulya
b.Tempat tujuan b. Posko Ciherang Desa Sukasirna..

5. a.Lamanya perjalanan dinas a. 01 (satu) Hari


b.Tanggal berangkat b. 08 Mei 2020
c.Tanggal harus kembali c. 08 Mei 2020

6. Alat angkutan yang dipergunakan Umum


7. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1. 1.
8. Pembebanan Anggaran
a.Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

9. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Campakamulya
Padatanggal : 01-05-2020
Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
Berangkat dari : Puskesmas Campakamulya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 08 Mei 2020
Ke : Posko Ciherang
Desa Sukasirna

Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
Tiba di: Posko Ciherang Desa Sukasirna Berangkat dari : Puskesmas Campakamulya
Pada Tanggal : 08 Mei 2020 Ke : Posko Ciherang Desa Sukasirna
Kepala PadaTanggal : 08 Mei 2020
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :


PadaTanggal : Ke :
Kepala PadaTanggal :
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :


PadaTanggal : Ke :
Kepala PadaTanggal :
Kepala

Tiba kembali di : Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan tersebut


Campakamulya diatas benar dilaksanakan atas perintahnya
(Tempat Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan dalam waktu
Pejabat yang memberikan perintah yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberikan perintah

An. KEPALA DINAS KESEHATAN


Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003

PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang Mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT - TUGAS
Nomor :800/ /PKM/ST/ III /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Campakamulya, Kecamatan


Campakamulya Kabupaten Cianjur, menugaskan kepada :

1. Nama : Muchlis, S.KM


NIP/NRPTT/NRPK : 10.6.0604115
Jabatan : Koordinator Promosi Kesehatan
Pangkat/Gol.Ruang : -
2. Nama : Yohanis Adrianus Ndolu
NIP/NRPTT/NRPK : 10.6.0804118
Jabatan : Koordinator Program Gizi
Pangkat/Gol.Ruang : -
3. Nama : Ena Suryana
NIP/NRPTT/NRPK : -
Jabatan : Sopir Ambulance
Pangkat/Gol.Ruang : -

Isi Tugas : Ditugaskan untuk melakukan penyemprotan


Desinfektan guna pencegahan COVID-19 pada hari
Senin tanggal 30 Maret 2020 di Desa Sukasirna.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Campakamulya, Maret 2020


Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor: 800/ /PKM/SPPD/ III /2020
1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala Puskesmas Campakamulya Kecamatan
perintah Campakamulya
2. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Muchlis, S.KM / 10.6.0604115
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Koordinator Promosi Kesehatan
3. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Yohanis Adrianus Ndolu, AMd.Gz / 10.6.0804118
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Tenaga Gizi
4. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Ena Suryana
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Sopir Ambulance
5. Maksud perjalanan dinas Ditugaskan untuk melakukan penyemprotan
Desinfektan guna pencegahan COVID-19 pada hari
Senin tanggal 30 Maret 2020 di Desa Sukasirna.

4. a.Tempat berangkat a. Puskesmas Campakamulya


b.Tempat tujuan b. Desa Sukasirna.

5. a.Lamanya perjalanan dinas a. 01 (satu) Hari


b.Tanggal berangkat b. 30 Maret 2020
c.Tanggal harus kembali c. 30 Maret 2020

6. Alat angkutan yang dipergunakan Umum


7. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1. 1.
8. Pembebanan Anggaran
a.Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Campakamulya
Padatanggal : 20-03-2020
Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
Berangkat dari : Puskesmas Campakamulya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 30 Maret 2020
Ke : Desa Sukasirna

Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
Tiba di: Desa Sukasirna Berangkat dari : Puskesmas Campakamulya
Pada Tanggal : 30 Maret 2020 Ke : Desa Sukasirna
Kepala PadaTanggal : 30 Maret 2020
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :


PadaTanggal : Ke :
Kepala PadaTanggal :
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :


PadaTanggal : Ke :
Kepala PadaTanggal :
Kepala

Tiba kembali di : Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan tersebut


Campakamulya diatas benar dilaksanakan atas perintahnya
(Tempat Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan dalam waktu
Pejabat yang memberikan perintah yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberikan perintah

An. KEPALA DINAS KESEHATAN


Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003

PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang Mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT - TUGAS
Nomor :800/ /PKM/ST/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Campakamulya, Kecamatan


Campakamulya Kabupaten Cianjur, menugaskan kepada :

1. Nama : Muchlis, S.KM


NIP/NRPTT/NRPK : 10.6.0604115
Jabatan : Koordinator Promosi Kesehatan
Pangkat/Gol.Ruang : -
2. Nama : Yuliawati, A.Md, Kep
NIP/NRPTT/NRPK : -
Jabatan : Koordinator Program Lansia
Pangkat/Gol.Ruang : -
3. Nama : Ena Suryana
NIP/NRPTT/NRPK : -
Jabatan : Sopir Ambulance
Pangkat/Gol.Ruang : -

Isi Tugas : Ditugaskan untuk melakukan penyemprotan


Desinfektan guna pencegahan COVID-19 pada hari
Selasa tanggal 31 Maret 2020 di Desa Sukabungah.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Campakamulya, Maret 2020


Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor: 800/ /PKM/SPPD/ III /2020
1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala Puskesmas Campakamulya Kecamatan
perintah Campakamulya
2. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Muchlis, S.KM / 10.6.0604115
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Koordinator Promosi Kesehatan
3. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Yuliawati, A.Md, Kep / -
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Koordinator Program Lansia
4. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Ena Suryana
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Sopir Ambulance
5. Maksud perjalanan dinas Ditugaskan untuk melakukan penyemprotan
Desinfektan guna pencegahan COVID-19 pada hari
Selasa tanggal 31 Maret 2020 di Desa Sukabungah.

4. a.Tempat berangkat a. Puskesmas Campakamulya


b.Tempat tujuan b. Desa Sukabungah.

5. a.Lamanya perjalanan dinas a. 01 (satu) Hari


b.Tanggal berangkat b. 31 Maret 2020
c.Tanggal harus kembali c. 31 Maret 2020

6. Alat angkutan yang dipergunakan Umum


7. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1. 1.
8. Pembebanan Anggaran
a.Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Campakamulya
Padatanggal : 20-03-2020
Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
Berangkat dari : Puskesmas Campakamulya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 31 Maret 2020
Ke : Desa Sukabungah

Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
Tiba di: Desa Sukabungah Berangkat dari : Puskesmas Campakamulya
Pada Tanggal : 31 Maret 2020 Ke : Desa Sukabungah
Kepala PadaTanggal : 31 Maret 2020
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :


PadaTanggal : Ke :
Kepala PadaTanggal :
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :


PadaTanggal : Ke :
Kepala PadaTanggal :
Kepala

Tiba kembali di : Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan tersebut


Campakamulya diatas benar dilaksanakan atas perintahnya
(Tempat Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan dalam waktu
Pejabat yang memberikan perintah yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberikan perintah

An. KEPALA DINAS KESEHATAN


Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003

PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang Mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT - TUGAS
Nomor :800/ /PKM/ST/ III /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Campakamulya, Kecamatan


Campakamulya Kabupaten Cianjur, menugaskan kepada :

1. Nama : Muchlis, S.KM


NIP/NRPTT/NRPK : 10.6.0604115
Jabatan : Koordinator Promosi Kesehatan
Pangkat/Gol.Ruang : -
2. Nama : U. Faisal, S.Kep Ners
NIP/NRPTT/NRPK : -
Jabatan : Surveilans
Pangkat/Gol.Ruang : -
3. Nama : Ena Suryana
NIP/NRPTT/NRPK : -
Jabatan : Sopir Ambulance
Pangkat/Gol.Ruang : -

Isi Tugas : Ditugaskan untuk melakukan penyemprotan


Desinfektan guna pencegahan COVID-19 pada hari
Senin tanggal 22 Maret 2020 di Desa Cibanggala.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Campakamulya, Maret 2020


Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor: 800/ /PKM/SPPD/ III /2020
1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala Puskesmas Campakamulya Kecamatan
perintah Campakamulya
2. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Muchlis, S.KM / 10.6.0604115
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Koordinator Promosi Kesehatan
3. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai U. Faisal, S.Kep / -
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Surveilans
4. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Ena Suryana
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Sopir Ambulance
5. Maksud perjalanan dinas Ditugaskan untuk melakukan penyemprotan
Desinfektan guna pencegahan COVID-19 pada hari
Senin tanggal 22 Maret 2020 di Desa Cibanggala.

4. a.Tempat berangkat a. Puskesmas Campakamulya


b.Tempat tujuan b. Desa Cibanggala.

5. a.Lamanya perjalanan dinas a. 01 (satu) Hari


b.Tanggal berangkat b. 22 Maret 2020
c.Tanggal harus kembali c. 22 Maret 2020

6. Alat angkutan yang dipergunakan Umum


7. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1. 1.
8. Pembebanan Anggaran
a.Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Campakamulya
Padatanggal : 20-03-2020
Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
Berangkat dari : Puskesmas Campakamulya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 22 Maret 2020
Ke : Desa Cibanggala

Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
Tiba di: Desa Cibanggala Berangkat dari : Puskesmas Campakamulya
Pada Tanggal : 22 Maret 2020 Ke : Desa Cibanggala
Kepala PadaTanggal : 22 Maret 2020
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :


PadaTanggal : Ke :
Kepala PadaTanggal :
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :


PadaTanggal : Ke :
Kepala PadaTanggal :
Kepala

Tiba kembali di : Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan tersebut


Campakamulya diatas benar dilaksanakan atas perintahnya
(Tempat Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan dalam waktu
Pejabat yang memberikan perintah yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberikan perintah

An. KEPALA DINAS KESEHATAN


Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003

PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang Mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT - TUGAS
Nomor :800/ /PKM/ST/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Campakamulya, Kecamatan


Campakamulya Kabupaten Cianjur, menugaskan kepada :

1. Nama : Muchlis, S.KM


NIP/NRPTT/NRPK : 10.6.0604115
Jabatan : Koordinator Promosi Kesehatan
Pangkat/Gol.Ruang : -
2. Nama : Yohanis Adrianus Ndolu, A.Md.Gz
NIP/NRPTT/NRPK : 10.6.0804118
Jabatan : Koordinator Promosi Kesehatan
Pangkat/Gol.Ruang : -
3. Nama : Ena Suryana
NIP/NRPTT/NRPK : -
Jabatan : Sopir Ambulance
Pangkat/Gol.Ruang : -

Isi Tugas : Ditugaskan untuk melakukan penyemprotan


Desinfektan guna pencegahan COVID-19 pada hari
Minggu tanggal 29 Maret 2020 di Desa
Campakawarna.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Campakamulya, Maret 2020


Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor: 800/ /PKM/SPPD/ III /2020
1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala Puskesmas Campakamulya Kecamatan
perintah Campakamulya
2. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Muchlis, S.KM / 10.6.0604115
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Koordinator Promosi Kesehatan
3. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Yohanis Adrianus Ndolu, A.Md.Gz / 10.6.0804118
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Koordinator Program Gizi
4. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Ena Suryana
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Sopir Ambulance
5. Maksud perjalanan dinas Ditugaskan untuk melakukan penyemprotan
Desinfektan guna pencegahan COVID-19 pada hari
Minggu tanggal 29 Maret 2020 di Desa
Campakawarna.
4. a.Tempat berangkat a. Puskesmas Campakamulya
b.Tempat tujuan b. Desa Campakawarna.

5. a.Lamanya perjalanan dinas a. 01 (satu) Hari


b.Tanggal berangkat b. 29 Maret 2020
c.Tanggal harus kembali c. 29 Maret 2020

6. Alat angkutan yang dipergunakan Umum


7. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1. 1.
8. Pembebanan Anggaran
a.Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Campakamulya
Padatanggal : 20-03-2020
Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
Berangkat dari : Puskesmas Campakamulya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 29 Maret 2020
Ke : Desa Campakawarna

Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
Tiba di: Desa Campakawarna Berangkat dari : Puskesmas Campakamulya
Pada Tanggal : 29 Maret 2020 Ke : Desa Campakawarna
Kepala PadaTanggal : 29 Maret 2020
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :


PadaTanggal : Ke :
Kepala PadaTanggal :
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :


PadaTanggal : Ke :
Kepala PadaTanggal :
Kepala

Tiba kembali di : Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan tersebut


Campakamulya diatas benar dilaksanakan atas perintahnya
(Tempat Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan dalam waktu
Pejabat yang memberikan perintah yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberikan perintah

An. KEPALA DINAS KESEHATAN


Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003

PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang Mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT - TUGAS
Nomor :800/ /PKM/ST/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Campakamulya, Kecamatan


Campakamulya Kabupaten Cianjur, menugaskan kepada :

4. Nama : Muchlis, S.KM


NIP/NRPTT/NRPK : 10.6.0604115
Jabatan : Koordinator Promosi Kesehatan
Pangkat/Gol.Ruang : -
5. Nama : U. Faisal, S.Kep Ners
NIP/NRPTT/NRPK : -
Jabatan : Surveilans
Pangkat/Gol.Ruang : -
6. Nama : Ena Suryana
NIP/NRPTT/NRPK : -
Jabatan : Sopir Ambulance
Pangkat/Gol.Ruang : -

Isi Tugas : Ditugaskan untuk melakukan penyemprotan


Desinfektan guna pencegahan COVID-19 pada hari
Sabtu tanggal 28 Maret 2020 di Desa Campakamulya.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Campakamulya, Maret 2020


Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor: 800/ /PKM/SPPD/ III /2020
1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala Puskesmas Campakamulya Kecamatan
perintah Campakamulya
2. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Muchlis, S.KM / 10.6.0604115
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Koordinator Promosi Kesehatan
3. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai U. Faisal, S.Kep Ners / -
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Surveilans
4. a. Nama/NIP/ NRPTT/ NRPK Pegawai Ena Suryana
yang diperintahkan
b. Pangkat dan golongan -
c. Jabatan Sopir Ambulance
5. Maksud perjalanan dinas Ditugaskan untuk melakukan penyemprotan
Desinfektan guna pencegahan COVID-19 pada hari
Sabtu tanggal 28 Maret 2020 di Desa
Campakamulya.
4. a.Tempat berangkat a. Puskesmas Campakamulya
b.Tempat tujuan b. Desa Campakamulya.

5. a.Lamanya perjalanan dinas a. 01 (satu) Hari


b.Tanggal berangkat b. 28 Maret 2020
c.Tanggal harus kembali c. 28 Maret 2020

6. Alat angkutan yang dipergunakan Umum


7. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1. 1.
8. Pembebanan Anggaran
a.Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Campakamulya
Padatanggal : 20-03-2020
Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003

Berangkat dari : Puskesmas Campakamulya


(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 28 Maret 2020
Ke : Desa Campakamulya

Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
Tiba di: Desa Campakamulya Berangkat dari : Puskesmas Campakamulya
Pada Tanggal : 28 Maret 2020 Ke : Desa Campakamulya
Kepala PadaTanggal : 28 Maret 2020
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :


PadaTanggal : Ke :
Kepala PadaTanggal :
Kepala

Tiba di : Berangkat dari :


PadaTanggal : Ke :
Kepala PadaTanggal :
Kepala

Tiba kembali di : Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan tersebut


Campakamulya diatas benar dilaksanakan atas perintahnya
(Tempat Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan dalam waktu
Pejabat yang memberikan perintah yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberikan perintah

An. KEPALA DINAS KESEHATAN


Kepala Puskesmas Campakamulya

TB.WAHYU RAHAYU, S.KM


Penata Tk.I
NIP. 19700504 199003 1 003
PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang Mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya

Anda mungkin juga menyukai