PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

KECAMATAN LENGAYANG
PEMERINTAH NAGARI KAMBANG
Nomor : 411/ /WN-Kmbg/III/2020 Kambang, 8 Maret 2020
Lampiran : - Kepada
Perihal : Musyawarah Masyarakat Desa Yth. Bpk/Ibu/Sdr/i ………….
(MMD) di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mendoakan semoga Bapak /Ibu/Sdr/I berada dalam keadaaan sehat wal-
afiat dan selalu dalam lindungan Allah,SWT..Amiiin Yaa Rabbal Alamin…
Sehubungan dengan telah dilakukan pendataaan di Nagari Kambang Tahun 2020 tentang
Kesehatan dan permasalahannya di Nagari Kambang, maka Kami undang Bapak/Ibu/Sdr/I untuk
hadir dalam kegiatan Musyarawarah Masyarakat Desa yang diadakan pada :

Hari / tanggal : Senin, 12 Maret 2020

Jam : 09.00 Wib s/d selesai
Tempat : Kantor KAN Kanagarian Kambang

Demikianlah undangan ini Kami sampaikan kepada Bpk/Ibu/Sdr/I untuk dapat hadir tepat
pada waktunya. Atas kehadiran Kami ucapkan terima kasih.

Wali Nagari Kambang

IRMAWARDI

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Bapak Camat Lengayang di Kambang
2. Kepala Puskesmas Koto baru di Koto Baru
3. Ketua Bamus Kanagarian kambang di Koto Baru
4. Arsip ……………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
KECAMATAN LENGAYANG
PEMERINTAH NAGARI KAMBANG TIMUR
Nomor : 411/ /WN-Kmbg.t/III/2020 Koto Kandis, 16 Maret 2020
Lampiran : - Kepada
Perihal : Musyawarah Masyarakat Desa Yth. Bpk/Ibu/Sdr/i ………….
(MMD) di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Musyarawarah Masyarakat Desa ( MMD ) yang
berkaitan dengan permasalahn kesehatan yang ada di kangarian Kambang Timur, maka Kami undang
Bapak/Ibu/Sdr/I untuk hadir dalam kegiatan Musyarawarah Masyarakat Desa yang diadakan pada :

Hari / tanggal : Rabu, 18 Maret 2020

Jam : 09.00 Wib s/d selesai
Tempat : Mesjid Nurul Ula Koto Kandis

Demikianlah undangan ini Kami sampaikan kepada Bpk/Ibu/Sdr/I untuk dapat hadir tepat
pada waktunya. Atas kehadiran Kami ucapkan terima kasih.

Wali Nagari Kambang Timur

YENITA HERDA

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Bapak Camat Lengayang di Kambang
2. Kepala Puskesmas Koto baru di Koto Baru
3. Ketua Bamus Kanagarian Kambang Timur di Koto Kandis
4. Arsip ……………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
KECAMATAN LENGAYANG
PEMERINTAH NAGARI KAMBANG UTARA
Nomor : 411/ /WN-Kmbg.u/III/2020 Lubuk Sarik, 16 Maret 2020
Lampiran : - Kepada
Perihal : Musyawarah Masyarakat Desa Yth. Bpk/Ibu/Sdr/i ………….
(MMD) di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah selesainya pendaataan bidang kesehatan di Kanagarian Kambang
Utara, yang dilaksanakan oleh Puskesmas Koto Baru, maka untuk membicarakan permasalahan
kesehatan yang ada di Kanagarian Kambang Timur, maka akan diadakan Musyarawarah Masyarakat
Desa ( MMD )
Untuk itu Kami undang Bapak/Ibu/Sdr/I untuk hadir dalam kegiatan Musyarawarah
Masyarakat Desa yang diadakan pada :

Hari / tanggal : Rabu, 18 Maret 2020

Jam : 09.00 Wib s/d selesai
Tempat : Mesjid Nurul Ula Koto Kandis

Demikianlah undangan ini Kami sampaikan kepada Bpk/Ibu/Sdr/I untuk dapat hadir tepat
pada waktunya. Atas kehadiran Kami ucapkan terima kasih.

Wali Nagari Kambang Timur

YENITA HERDA

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Bapak Camat Lengayang di Kambang
2. Kepala Puskesmas Koto baru di Koto Baru
3. Ketua Bamus Kanagarian Kambang Timur di Koto Kandis
4. Arsip ……………….

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KOTO BARU

Nomor : 097/SK/UKM/Pusk-KB/I/2017

TENTANG
 PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS DIRI (SMD)
DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KOTO BARU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KOTO BARU

Menimbang : a. bahwa pembuatan perencanaan Puskesmas harus dilaksanakan

berdasarkan kebutuhan masyarakat;
b. bahwa salah satu cara mengetahui kebutuhan masyarakat adalah
melalui Survey Mawas Diri (SMD) desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun
2013 ,tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KOTO

: BARU TETANG TIM SURVEY MAWAS DIRI DIWILAYAH KERJA

PUSKESMAS KOTO BARU
KESATU : Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi Puskesmas
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ;
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;

KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya,.

Ditetapkan di : Koto Baru

Pada tanggal : 6 Januari 2017
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS KOTO BARU
 ANDRI DEDI

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KOTO BARU

NOMOR : 097/SK/UKM/Pusk-KB/I/2017
TENTANG KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS DIRI

SUSUNAN TIM SURVEY MAWAS DIRI (SMD) UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS KOTO BARU TAHUN 2017

Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas

Ketua Pelaksana : Murnita Afrinelsi, SKM
Sekretaris : Ervita Suzanti,SKM
Tim Kampung Koto Pulai : 1. Yuli Afrina,A,md.Keb
2. Reni Herwati

Tim Kampung Ganting : 1. Sofia Mardalena,Amd.Keb

2. Helmai Suryanti

Tim Kampung Koto Kandis : 1. Gusni Yalti Elpina,Amkd.Keb

2. Eniwati

Tim Kampung Pauh : 1. Mellysa Herlina,Amd.Keb

2. Novi Indara Sari

Tim Kampung Kapau : 1. Miza Melia,Amd.Keb

2. Ermawati

Tim Kampung Tampunik : 1. Epayatri,Amd.Keb

2. Sos Maini

Tim Kampung Pdg Limau : 1. Sri Handayani,Amd.Keb

Manis 2. Solmi Derita

Tim Kampung Sumbaru : 1. Adrian Rusni

2. Tismayenti

Tim Kampung Lubuk Sarik : 1. Silasri Idawati,Amd.Keb

2. Nova Susanti

Tim Kampung Gt Kubang : 1. Sri Yesi Handayani

2. Nuraini

Tim Kampung Kp Akad : 1. Sri Yusi Susilawati

2. Darmalinda

Tim Kampung Kayu Kalek : 1. Yulianti Dewi

2. Widia Astuti

Tim Limau Manis Kulam 1. Utari Fitria Handayani

2. Yelni Sosriyenti

Ditetapkan di : Koto Baru

Pada tanggal : 6 Januari 2017
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Koto Baru

ANDRI DEDI