TANDA TERIMA

BAHAN PMT BALITA GIZI KURANG

BULAN: JANUARI
Nama Tgl. Umur BB TB Status Harga Jumlah TT yg Menerima
No Alamat Jenis Bahan Banyak
Balita Lahir (Bln) (Kg) (Cm) Balita (Rp) diterima (Rp) (Orang Tua Balita)

1 Reskia Safira RahmaTampuniak 2/7/2016 18 6.4 62 G.Kurang Susu SGM 400 gr 10 ktk Rp 40.000 Rp 400.000

Biolysin syrup 2 btl Rp 20.000 Rp 40.000

Marie Roti 1 bks Rp 10.000 Rp 10.000

Mengetahui Koto Baru,…………………………………..2018

KepalaPuskesmas TPG

Andri Dedi, SKM.MM Nora Verawati, AMG

 Nip. 197811161998031002 Nip.197611202009022004

TANDA TERIMA
BAHAN PMT BALITA GIZI KURANG

BULAN: FEBRUARI
Nama Tgl. Umur BB TB Status Harga Jumlah TT yg Menerima
No Alamat Jenis Bahan Banyak
Balita Lahir (Bln) (Kg) (Cm) Balita (Rp) diterima (Rp) (Orang Tua Balita)

1 Reskia Safira RahmaTampuniak 2/7/2016 19 5.4 62 G.Kurang Susu SGM 400 gr 10 ktk Rp 40.000 Rp 400.000

Biolysin syrup 2 btl Rp 20.000 Rp 40.000

Marie Roti 1 bks Rp 10.000 Rp 10.000

Mengetahui Koto Baru,…………………………………..2018

KepalaPuskesmas TPG
 Andri Dedi, SKM.MM Nora Verawati, AMG
Nip. 197811161998031002 Nip.197611202009022004

TANDA TERIMA
BAHAN PMT BALITA GIZI KURANG

BULAN: MARET
Nama Tgl. Umur BB TB Status Harga Jumlah TT yg Menerima
No Alamat Jenis Bahan Banyak
Balita Lahir (Bln) (Kg) (Cm) Balita (Rp) diterima (Rp) (Orang Tua Balita)

1 Reskia Safira RahmaTampuniak 2/7/2016 20 5.7 62 G.Kurang Susu SGM 400 gr 10 ktk Rp 40.000 Rp 400.000

Biolysin syrup 2 btl Rp 20.000 Rp 40.000

Marie Roti 1 bks Rp 10.000 Rp 10.000

Mengetahui Koto Baru,…………………………………..2018

KepalaPuskesmas TPG
Andri Dedi, SKM.MM Nora Verawati, AMG
Nip. 197811161998031002 Nip.197611202009022004
 TANDA TERIMA
BAHAN PMT BALITA GIZI KURANG

BULAN: APRIL
Nama Tgl. Umur BB TB Status Harga Jumlah TT yg Menerima
No Alamat Jenis Bahan Banyak
 TANDA TERIMA
BAHAN PMT BUMIL KEK

BULAN:Juli
Nama Nama Tgl. Umur BB TB Lila Harga Jumlah TT yg Menerima
No Alamat Jenis Bahan Banyak
Bumil Suami Lahir Tahun (Kg) (Cm) (Cm) (Rp) diterima (Rp)
1 sesri yoni medan baik 28-02-1986 32 42 156 22.2 Laktamil 12 ktk Rp 40.000 Rp 480.000
Kacang Hijau 2 kg Rp 25.000 Rp 50.000
Gula Pasir 1 kg Rp 15.000 Rp 15.000
Telur Ayam 30 btr Rp 1.500 Rp 45.000
Marie roti 1 bks Rp 10.000 Rp 10.000

2 Mega ERIC Koto kandis 22-05-1996 22 33 150 20 Laktamil 12 ktk Rp 40.000 Rp 480.000
Kacang Hijau 2 kg Rp 25.000 Rp 50.000
Gula Pasir 1 kg Rp 15.000 Rp 15.000
Telur Ayam 30 btr Rp 1.500 Rp 45000
Marie roti 1 bks Rp 10.000 Rp 10.000

3 Srikandi Nefri Medan Baik 5/11/1990 28 40 152 21 Laktamil 12 ktk Rp 40.000 Rp 480.000
Kacang Hijau 2 kg Rp 25.000 Rp 50.000
Gula Pasir 1 kg Rp 15.000 Rp 15.000
Telur Ayam 30 btr Rp 1.500 Rp 45000
Marie roti 1 bks Rp 10.000 Rp 10.000

4 Selmawati ardi Pd.limau manis 22-05-1986 32 46 153 22.5 Laktamil 12 ktk Rp 40.000 Rp 480.000
Kacang Hijau 2 kg Rp 25.000 Rp 50.000
Gula Pasir 1 kg Rp 15.000 Rp 15.000
Telur Ayam 30 btr Rp 1.500 Rp 45000
Marie roti 1 bks Rp 10.000 Rp 10.000
Jumlah Rp 2.400.000

Mengetahui Koto Baru,…………………………………..2018

KepalaPuskesmas TPG
Andri Dedi, SKM.MM Nora Verawati, AMG
Nip. 197811161998031002 Nip.197611202009022004
 TANDA TERIMA
BAHAN PMT BUMIL KEK

BULAN:AGUSTUS
Nama Nama Tgl. Umur BB TB Lila
No Alamat
Bumil Suami Lahir Tahun (Kg) (Cm) (Cm)
1 DESI SIEF Kp.Akad 14-12-1984 36 35 145 20.5

2 YURNI HADI Kp.BARU 7/6/1996 23 40 150 21.5

Jumlah

Mengetahui
KepalaPuskesmas

Nipramadna, SKM
Nip. 198207182011012010

TANDA TERIMA
BAHAN PMT BUMIL KEK

BULAN:SEPTEMBER
Nama Nama Tgl. Umur BB TB Lila
No Alamat
Bumil Suami Lahir Tahun (Kg) (Cm) (Cm)
1 DESI SIEF Kp.Akad 14-12-1984 36 36 145 20.5

2 YURNI HADI Kp.BARU 7/6/1996 23 41 150 21.5

Jumlah
 Mengetahui
KepalaPuskesmas

Nipramadana, SKM
Nip. 198207182011012010

TANDA TERIMA
BAHAN PMT BUMIL KEK

BULAN:OKTOBER
Nama Nama Tgl. Umur BB TB Lila
No Alamat
Bumil Suami Lahir Tahun (Kg) (Cm) (Cm)
1 DESI SIEF Kp.Akad 14-12-1984 36 38 145 20.5

2 YURNI HADI Kp.BARU 7/6/1996 23 43 150 21.5

Jumlah

Mengetahui
KepalaPuskesmas

Nipramadana, SKM
Nip. 198207182011012010
TERIMA
BUMIL KEK

Harga Jumlah
Jenis Bahan Banyak TT yg Menerima
(Rp) diterima (Rp)
Laktamil 12 ktk Rp 40.000 Rp 480.000
Kacang Hijau 2 kg Rp 25.000 Rp 50.000
Gula Pasir 1 kg Rp 15.000 Rp 15.000
Telur Ayam 30 btr Rp 1.500 Rp 45.000
Marie roti 1 bks Rp 10.000 Rp 10.000
Laktamil 12 ktk Rp 40.000 Rp 480.000
Kacang Hijau 2 kg Rp 25.000 Rp 50.000
Gula Pasir 1 kg Rp 15.000 Rp 15.000
Telur Ayam 30 btr Rp 1.500 Rp 45000
Marie roti 1 bks Rp 10.000 Rp 10.000

Koto Baru,05 AGUSTUS 2020

TPG

Nora Verawati, AMG

Nip.197611202009022004

TERIMA
BUMIL KEK

Harga Jumlah
Jenis Bahan Banyak TT yg Menerima
(Rp) diterima (Rp)
Laktamil 12 ktk Rp 40.000 Rp 480.000
Kacang Hijau 2 kg Rp 25.000 Rp 50.000
Gula Pasir 1 kg Rp 15.000 Rp 15.000
Telur Ayam 30 btr Rp 1.500 Rp 45.000
Marie roti 1 bks Rp 10.000 Rp 10.000
Laktamil 12 ktk Rp 40.000 Rp 480.000
Kacang Hijau 2 kg Rp 25.000 Rp 50.000
Gula Pasir 1 kg Rp 15.000 Rp 15.000
Telur Ayam 30 btr Rp 1.500 Rp 45000
Marie roti 1 bks Rp 10.000 Rp 10.000
 Koto Baru, 05 SEPTEMBER 2020
TPG

Nora Verawati, AMG

Nip.197611202009022004

TERIMA
BUMIL KEK

Harga Jumlah
Jenis Bahan Banyak TT yg Menerima
(Rp) diterima (Rp)
Laktamil 12 ktk Rp 40.000 Rp 480.000
Kacang Hijau 2 kg Rp 25.000 Rp 50.000
Gula Pasir 1 kg Rp 15.000 Rp 15.000
Telur Ayam 30 btr Rp 1.500 Rp 45.000
Marie roti 1 bks Rp 10.000 Rp 10.000
Laktamil 12 ktk Rp 40.000 Rp 480.000
Kacang Hijau 2 kg Rp 25.000 Rp 50.000
Gula Pasir 1 kg Rp 15.000 Rp 15.000
Telur Ayam 30 btr Rp 1.500 Rp 45000
Marie roti 1 bks Rp 10.000 Rp 10.000

Koto Baru, 05 Oktober 2020

TPG

Nora Verawati, AMG

Nip.197611202009022004
 TANDA TER
BAHAN PMT BALITA G

BULAN: OKTOBER
Nama Tgl. Umur BB TB
No Alamat
Balita Lahir (Bln) (Kg) (Cm)
1 LUTHFI SUMBARU 23/01/2019 9 6.6 66

2 ARSILA PAUH 21/11/2018 11 6.7 67

3 HAZIQ KT.KANDIS 17/03/2018 19 9.3 78

JUMLAH

Mengetahui
KepalaPuskesmas

Nipramadana, SKM
Nip. 198207182011012010
 TANDA TERIMA
AHAN PMT BALITA GIZI KURANG

Status gizi Harga Jumlah

Jenis Bahan Banyak
Balita (Rp) diterima (Rp)
G.Kurang

G.Kurang

G.Kurang

Koto Baru,07 OKTOBER 2019

TPG

Nora Verawati, AMG

Nip.197611202009022004
 TT yg Menerima
(Orang Tua Balita)

07 OKTOBER 2019
TPG

Verawati, AMG
11202009022004