PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

SURAT PESANAN/ORDER
Nomor : 903 / 00043/ PKM / SPRB / III / 2015

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepada : Toko MIRAT SONDANG
Perihal : Belanja Makanan dan minuman

Untuk kepentingan belanja makanan dan minuman Pasien UPT.Puskesmas Simpang

Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan Bulan Maret 2015, mohon dapat dilakukan
penyediaan sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA

1 Beras 10 Kg
2 Air Isi ulang 12 btl
3 Gula Pasir 6 kg
4 Teh Celup 5 ktk
5 Gas 1 bh
6 Kecap Manis 2 bgks
7 Minyak Kelapa 2 bgks
8 Bawang Merah 2 kg
9 Bawang Putih 1 kg
10 Cabe 1 kg
11 Sayur Bayam 2 kg
12 Jagung Manis 1 kg
13 Wartel 1 kg
14 Ayam 4 kg
15 Tahu 30 btr
16 Tempe 20 btr

Simpang Rimba, 03 Maret 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 903 / 00043/ PKM / SPRB / III / 2015

Pada hari ini Sabtu, tanggal: 28 Maret 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Penyimpan
Barang UPT.Puskesmas Simpang Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan, telah
menerima barang yang disediakan oleh :

Nama Toko : Toko MIRAT SONDANG

Alamat : Desa Simpang Rimba Kec.Simpang Rimba

Sebagai realisasi Order Nomor : 903/ 00043 / PKM / SPRB / III / 2015 Tanggal Tiga
Maret dua ribu lima belas dengan kesimpulan sebagai berikut :
Bahwa toko tersebut diatas telah menyerahkan barang pada UPT.Puskesmas Simpang
Rimba Dinas Kesehatan dengan kondisi barang sesuai dengan jenis, jumlah dalam order.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 903 / 00043/ PKM / SPRB / III /2015
TANGGAL : 28 Maret 2015

DAFTAR BARANG YANG DISERAHKAN

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA KET

1 Beras 10 Kg Diterima dengan baik
2 Air Isi ulang 12 btl dan cukup
3 Gula Pasir 6 kg
4 Teh Celup 5 ktk
5 Gas 1 bh
6 Kecap Manis 2 bgks
7 Minyak Kelapa 2 bgks
8 Bawang Merah 2 kg
9 Bawang Putih 1 kg
10 Cabe 1 kg
11 Sayur Bayam 2 kg
12 Jagung Manis 1 kg
13 Wartel 1 kg
14 Ayam 4 kg
15 Tahu 30 btr
16 Tempe 20 btr

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

SURAT PESANAN/ORDER
Nomor : 903 / 00060/ PKM / SPRB / IV / 2015

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepada : Toko MIRAT SONDANG
Perihal : Belanja Makanan dan minuman

Untuk kepentingan belanja makanan dan minuman Pasien UPT.Puskesmas Simpang

Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan Bulan April 2015, mohon dapat dilakukan
penyediaan sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA

1 Beras 15 Kg
2 Telur 2 rak
3 Air Isi ulang 12 btl
4 Gula Pasir 6 kg
5 Teh Celup 5 ktk
6 Kecap Manis 1 bgks
7 Minyak Kelapa 2 bgks
8 Bawang Merah 2 kg
9 Bawang Putih 1 kg
10 Cabe 1 kg
11 Sawi 2 kg
12 Kentang 2 kg
13 Wartel 2 kg
14 Ikan 5 kg
15 Tempe 20 btr

Simpang Rimba, 01 April 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 903 / 00060 / PKM / SPRB / IV / 2015

Pada hari ini Kamis, tanggal: 23 April 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Penyimpan Barang UPT.Puskesmas Simpang Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
Selatan, telah menerima barang yang disediakan oleh :

Nama Toko : Toko MIRAT SONDANG

Alamat : Desa Simpang Rimba Kec.Simpang Rimba

Sebagai realisasi Order Nomor : 903/ 00060 / PKM / SPRB / IV / 2015 Tanggal Satu
April dua ribu lima belas dengan kesimpulan sebagai berikut :
Bahwa toko tersebut diatas telah menyerahkan barang pada UPT.Puskesmas Simpang
Rimba Dinas Kesehatan dengan kondisi barang sesuai dengan jenis, jumlah dalam order.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 903 / 00060/ PKM / SPRB / IV /2015
TANGGAL : 23 April 2015

DAFTAR BARANG YANG DISERAHKAN

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA KET

1 Beras 15 Kg Diterima dengan baik
2 Telur 2 rak dan cukup
3 Air Isi ulang 12 btl
4 Gula Pasir 6 kg
5 Teh Celup 5 ktk
6 Kecap Manis 1 bgks
7 Minyak Kelapa 2 bgks
8 Bawang Merah 2 kg
9 Bawang Putih 1 kg
10 Cabe 1 kg
11 Sawi 2 kg
12 Kentang 2 kg
13 Wartel 2 kg
14 Ikan 5 kg
15 Tempe 20 btr

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

SURAT PESANAN/ORDER
Nomor : 903 / 00075 / PKM / SPRB / V / 2015

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepada : Toko MIRAT SONDANG
Perihal : Belanja Makanan dan minuman

Untuk kepentingan belanja makanan dan minuman Pasien UPT.Puskesmas Simpang

Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan Bulan Mei 2015, mohon dapat dilakukan
penyediaan sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA

1 Beras 20 Kg
2 Telur 3 rak
3 Air Isi ulang 15 btl
4 Cabe Merah 1 kg
5 Bawang Merah 2 kg
6 Bawang Putih 1 kg
7 Bayam 3 kg
8 Tomat 2 kg
9 Ikan 5 kg
10 Tahu 25 btr
11 Tempe 25 btr

Simpang Rimba, 02 Mei 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 903 / 00075 / PKM / SPRB / V / 2015

Pada hari ini Selasa, tanggal: 26 Mei 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Penyimpan
Barang UPT.Puskesmas Simpang Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan, telah
menerima barang yang disediakan oleh :

Nama Toko : Toko MIRAT SONDANG

Alamat : Desa Simpang Rimba Kec.Simpang Rimba

Sebagai realisasi Order Nomor : 903/ 00075 / PKM / SPRB / V / 2015 Tanggal Dua Mei
dua ribu lima belas dengan kesimpulan sebagai berikut :
Bahwa toko tersebut diatas telah menyerahkan barang pada UPT.Puskesmas Simpang
Rimba Dinas Kesehatan dengan kondisi barang sesuai dengan jenis, jumlah dalam order.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 903 / 00075 / PKM / SPRB / V /2015
TANGGAL : 26 Mei 2015

DAFTAR BARANG YANG DISERAHKAN

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA KET

1 Beras 20 Kg Diterima dengan baik
2 Telur 3 rak dan cukup
3 Air Isi ulang 15 btl
4 Cabe Merah 1 kg
5 Bawang Merah 2 kg
6 Bawang Putih 1 kg
7 Bayam 3 kg
8 Tomat 2 kg
9 Ikan 5 kg
10 Tahu 25 btr
11 Tempe 25 btr

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

SURAT PESANAN/ORDER
Nomor : 903 / 00091 / PKM / SPRB / VI / 2015

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepada : Toko MIRAT SONDANG
Perihal : Belanja Makanan dan minuman

Untuk kepentingan belanja makanan dan minuman Pasien UPT.Puskesmas Simpang

Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan Bulan Juni 2015, mohon dapat dilakukan
penyediaan sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA

1 Beras 10 Kg
2 Telur 2 rak
3 Air Isi ulang 15 btl
4 Gula Pasir 5 kg
5 Teh Celup 5 ktk
6 Gas 1 bh
7 Garam 1 Pak
8 Minyak Kelapa 2 bh
9 Kecap Manis 1 bh
10 Cabe Merah 1 kg
11 Bawang Merah 1 kg
12 Bawang Putih 1 kg
13 Bayam 2 kg
14 Ikan 3 kg
15 Tahu 20 btr
16 Tempe 20 btr

Simpang Rimba, 04 Juni 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 903 / 00091 / PKM / SPRB / VI / 2015

Pada hari ini Selasa, tanggal: 23 Juni 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Penyimpan
Barang UPT.Puskesmas Simpang Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan, telah
menerima barang yang disediakan oleh :

Nama Toko : Toko MIRAT SONDANG

Alamat : Desa Simpang Rimba Kec.Simpang Rimba

Sebagai realisasi Order Nomor : 903/ 00091 / PKM / SPRB / VI / 2015 Tanggal Empat
Juni dua ribu lima belas dengan kesimpulan sebagai berikut :
Bahwa toko tersebut diatas telah menyerahkan barang pada UPT.Puskesmas Simpang
Rimba Dinas Kesehatan dengan kondisi barang sesuai dengan jenis, jumlah dalam order.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 903 / 00091 / PKM / SPRB / VI /2015
TANGGAL : 23 Juni 2015

DAFTAR BARANG YANG DISERAHKAN

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA KET

1 Beras 10 Kg Diterima dengan baik
2 Telur 2 rak dan cukup
3 Air Isi ulang 15 btl
4 Gula Pasir 5 kg
5 Teh Celup 5 ktk
6 Gas 1 bh
7 Garam 1 Pak
8 Minyak Kelapa 2 bh
9 Kecap Manis 1 bh
10 Cabe Merah 1 kg
11 Bawang Merah 1 kg
12 Bawang Putih 1 kg
13 Bayam 2 kg
14 Ikan 3 kg
15 Tahu 20 btr
16 Tempe 20 btr

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

SURAT PESANAN/ORDER
Nomor : 903 / 00104/ PKM / SPRB / VII / 2015

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepada : Toko MIRAT SONDANG
Perihal : Belanja Makanan dan minuman

Untuk kepentingan belanja makanan dan minuman Pasien UPT.Puskesmas Simpang

Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan Bulan Juli 2015, mohon dapat dilakukan
penyediaan sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA

1 Beras 10 Kg
2 Air Isi ulang 12 btl
3 Gula Pasir 6 kg
4 Teh Celup 5 ktk
5 Gas 1 bh
6 Kecap Manis 2 bgks
7 Minyak Kelapa 2 bgks
8 Bawang Merah 2 kg
9 Bawang Putih 1 kg
10 Cabe 1 kg
11 Sayur Bayam 2 kg
12 Jagung Manis 1 kg
13 Wartel 1 kg
14 Ayam 4 kg
15 Tahu 30 btr
16 Tempe 20 btr

Simpang Rimba, 02 Juli 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 903 / 00104/ PKM / SPRB / VII / 2015

Pada hari ini Kamis, tanggal: 23 Juli 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Penyimpan
Barang UPT.Puskesmas Simpang Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan, telah
menerima barang yang disediakan oleh :

Nama Toko : Toko MIRAT SONDANG

Alamat : Desa Simpang Rimba Kec.Simpang Rimba

Sebagai realisasi Order Nomor : 903/ 00104 / PKM / SPRB / VII / 2015 Tanggal Dua Juli
dua ribu lima belas dengan kesimpulan sebagai berikut :
Bahwa toko tersebut diatas telah menyerahkan barang pada UPT.Puskesmas Simpang
Rimba Dinas Kesehatan dengan kondisi barang sesuai dengan jenis, jumlah dalam order.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 903 / 00104/ PKM / SPRB / VII /2015
TANGGAL : 23 Juli 2015

DAFTAR BARANG YANG DISERAHKAN

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA KET

1 Beras 10 Kg Diterima dengan baik
2 Air Isi ulang 12 btl dan cukup
3 Gula Pasir 6 kg
4 Teh Celup 5 ktk
5 Gas 1 bh
6 Kecap Manis 2 bgks
7 Minyak Kelapa 2 bgks
8 Bawang Merah 2 kg
9 Bawang Putih 1 kg
10 Cabe 1 kg
11 Sayur Bayam 2 kg
12 Jagung Manis 1 kg
13 Wartel 1 kg
14 Ayam 4 kg
15 Tahu 30 btr
16 Tempe 20 btr

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

SURAT PESANAN/ORDER
Nomor : 903 / 00119/ PKM / SPRB / VIII / 2015

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepada : Toko MIRAT SONDANG
Perihal : Belanja Makanan dan minuman

Untuk kepentingan belanja makanan dan minuman Pasien UPT.Puskesmas Simpang

Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan Bulan Agustus 2015, mohon dapat
dilakukan penyediaan sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA

1 Beras 15 Kg
2 Telur 2 rak
3 Air Isi ulang 15 gln
4 Gula Pasir 6 kg
5 Teh Celup 5 ktk
6 Garam 1 pak
7 Cabe 1 kg
8 Bawang Merah 1 kg
9 Bawang Putih 1 kg
10 Wartel 1 kg
11 Kentang 1 kg
12 Ayam 5 kg
13 Tahu 26 btr
14 Tempe 26 btr

Simpang Rimba, 04 Agustus 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 903 / 00119/ PKM / SPRB / VIII / 2015

Pada hari ini Senin, tanggal: 31 Agustus 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Penyimpan Barang UPT.Puskesmas Simpang Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
Selatan, telah menerima barang yang disediakan oleh :

Nama Toko : Toko MIRAT SONDANG

Alamat : Desa Simpang Rimba Kec.Simpang Rimba

Sebagai realisasi Order Nomor : 903/ 00119 / PKM / SPRB / VIII / 2015 Tanggal Empat
Agustus dua ribu lima belas dengan kesimpulan sebagai berikut :
Bahwa toko tersebut diatas telah menyerahkan barang pada UPT.Puskesmas Simpang
Rimba Dinas Kesehatan dengan kondisi barang sesuai dengan jenis, jumlah dalam order.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 903 / 00119/ PKM / SPRB / VIII /2015
TANGGAL : 31 Agustus 2015

DAFTAR BARANG YANG DISERAHKAN

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA KET

1 Beras 15 Kg Diterima dengan baik
2 Telur 2 rak dan cukup
3 Air Isi ulang 15 gln
4 Gula Pasir 6 kg
5 Teh Celup 5 ktk
6 Garam 1 pak
7 Cabe 1 kg
8 Bawang Merah 1 kg
9 Bawang Putih 1 kg
10 Wartel 1 kg
11 Kentang 1 kg
12 Ayam 5 kg
13 Tahu 26 btr
14 Tempe 26 btr

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

SURAT PESANAN/ORDER
Nomor : 903 / 00132/ PKM / SPRB / IX / 2015

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepada : Toko MIRAT SONDANG
Perihal : Belanja Makanan dan minuman

Untuk kepentingan belanja makanan dan minuman Pasien UPT.Puskesmas Simpang

Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan Bulan September 2015, mohon dapat
dilakukan penyediaan sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA

1 Beras 15 Kg
2 Telur 2 rak
3 Air Isi ulang 15 gln
4 Gula Pasir 5 kg
5 Teh Celup 5 ktk
6 Kecap Manis 2 bgks
7 Bawang Merah 1 kg
8 Bayam 3 kg
9 Wartel 2 kg
10 Kentang 2 kg
11 Ikan 5 kg
12 Tahu 50 btr
13 Tempe 43 btr

Simpang Rimba, 01 September 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 903 / 00132/ PKM / SPRB / IX / 2015

Pada hari ini Sabtu, tanggal: 26 September 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Penyimpan Barang UPT.Puskesmas Simpang Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
Selatan, telah menerima barang yang disediakan oleh :

Nama Toko : Toko MIRAT SONDANG

Alamat : Desa Simpang Rimba Kec.Simpang Rimba

Sebagai realisasi Order Nomor : 903/ 00132 / PKM / SPRB / IX / 2015 Tanggal Satu
September dua ribu lima belas dengan kesimpulan sebagai berikut :
Bahwa toko tersebut diatas telah menyerahkan barang pada UPT.Puskesmas Simpang
Rimba Dinas Kesehatan dengan kondisi barang sesuai dengan jenis, jumlah dalam order.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 903 / 00132/ PKM / SPRB / IX /2015
TANGGAL : 26 September 2015

DAFTAR BARANG YANG DISERAHKAN

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA KET

1 Beras 15 Kg Diterima dengan baik
2 Telur 2 rak dan cukup
3 Air Isi ulang 15 gln
4 Gula Pasir 5 kg
5 Teh Celup 5 ktk
6 Kecap Manis 2 bgks
7 Bawang Merah 1 kg
8 Bayam 3 kg
9 Wartel 2 kg
10 Kentang 2 kg
11 Ikan 5 kg
12 Tahu 50 btr
13 Tempe 43 btr

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

SURAT PESANAN/ORDER
Nomor : 903 / 00153/ PKM / SPRB / X / 2015

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepada : Toko MIRAT SONDANG
Perihal : Belanja Makanan dan minuman

Untuk kepentingan belanja makanan dan minuman Pasien UPT.Puskesmas Simpang

Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan Bulan Oktober 2015, mohon dapat
dilakukan penyediaan sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA

1 Beras 15 Kg
2 Telur 3 rak
3 Air Isi ulang 15 gln
4 Gula Pasir 5 kg
5 Teh Celup 7 ktk
6 Gas 1 bh
7 Garam 1 pak
8 Minyak Kelapa 2 bgks
9 Kecap Manis 1 bgks
10 Bayam 3 kg
11 Jagung Manis 2 kg
12 Ayam 4 kg
13 Tahu 25 btr
14 Tempe 25 btr

Simpang Rimba, 01 Oktober 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 903 / 00153/ PKM / SPRB / X / 2015

Pada hari ini Jum’at, tanggal: 30 Oktober 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Penyimpan Barang UPT.Puskesmas Simpang Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
Selatan, telah menerima barang yang disediakan oleh :

Nama Toko : Toko MIRAT SONDANG

Alamat : Desa Simpang Rimba Kec.Simpang Rimba

Sebagai realisasi Order Nomor : 903/ 00153 / PKM / SPRB / X / 2015 Tanggal Satu
Oktober dua ribu lima belas dengan kesimpulan sebagai berikut :
Bahwa toko tersebut diatas telah menyerahkan barang pada UPT.Puskesmas Simpang
Rimba Dinas Kesehatan dengan kondisi barang sesuai dengan jenis, jumlah dalam order.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 903 / 00153/ PKM / SPRB / X /2015
TANGGAL : 30 Oktober 2015

DAFTAR BARANG YANG DISERAHKAN

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA KET

1 Beras 15 Kg Diterima dengan baik
2 Telur 3 rak dan cukup
3 Air Isi ulang 15 gln
4 Gula Pasir 5 kg
5 Teh Celup 7 ktk
6 Gas 1 bh
7 Garam 1 pak
8 Minyak Kelapa 2 bgks
9 Kecap Manis 1 bgks
10 Bayam 3 kg
11 Jagung Manis 2 kg
12 Ayam 4 kg
13 Tahu 25 btr
14 Tempe 25 btr

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

SURAT PESANAN/ORDER
Nomor : 903 / 00167/ PKM / SPRB / XI / 2015

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepada : Toko MIRAT SONDANG
Perihal : Belanja Makanan dan minuman

Untuk kepentingan belanja makanan dan minuman Pasien UPT.Puskesmas Simpang

Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan Bulan November 2015, mohon dapat
dilakukan penyediaan sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA

1 Beras 10 Kg
2 Telur 2 rak
3 Air Isi ulang 15 gln
4 Gula Pasir 5 kg
5 Teh Celup 5 ktk
6 Minyak Kelapa 1 bgks
7 Cabe 1 kg
8 Bawang Merah 1 kg
9 Bawang Putih 1 kg
10 Sawi 2 kg
11 Ikan 4 kg
12 Tahu 50 btr
13 Tempe 30 btr

Simpang Rimba, 02 November 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 903 / 00167/ PKM / SPRB / XI / 2015

Pada hari ini Senin tanggal: 30 November 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Penyimpan Barang UPT.Puskesmas Simpang Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
Selatan, telah menerima barang yang disediakan oleh :

Nama Toko : Toko MIRAT SONDANG

Alamat : Desa Simpang Rimba Kec.Simpang Rimba

Sebagai realisasi Order Nomor : 903/ 00167 / PKM / SPRB / XI / 2015 Tanggal Dua
November dua ribu lima belas dengan kesimpulan sebagai berikut :
Bahwa toko tersebut diatas telah menyerahkan barang pada UPT.Puskesmas Simpang
Rimba Dinas Kesehatan dengan kondisi barang sesuai dengan jenis, jumlah dalam order.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 903 / 00167/ PKM / SPRB / XI /2015
TANGGAL : 30 November 2015

DAFTAR BARANG YANG DISERAHKAN

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA KET

1 Beras 10 Kg Diterima dengan baik
2 Telur 2 rak dan cukup
3 Air Isi ulang 15 gln
4 Gula Pasir 5 kg
5 Teh Celup 5 ktk
6 Minyak Kelapa 1 bgks
7 Cabe 1 kg
8 Bawang Merah 1 kg
9 Bawang Putih 1 kg
10 Sawi 2 kg
11 Ikan 4 kg
12 Tahu 50 btr
13 Tempe 30 btr

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

SURAT PESANAN/ORDER
Nomor : 903 / 00180/ PKM / SPRB / XII / 2015

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepada : Toko MIRAT SONDANG
Perihal : Belanja Makanan dan minuman

Untuk kepentingan belanja makanan dan minuman Pasien UPT.Puskesmas Simpang

Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan Bulan Desember 2015, mohon dapat
dilakukan penyediaan sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA

1 Beras 10 Kg
2 Telur 2 rak
3 Air Isi ulang 12 gln
4 Gula Pasir 3 kg
5 Teh Celup 3 ktk
6 Minyak Kelapa 1 bgks
7 Kecap Manis 1 bgks
8 Bawang Merah 1 kg
9 Bayam 4 kg
10 Kentang 2 kg
11 Wartel 2 kg
12 Ayam 4 kg
13 Tahu 50 btr
14 Tempe 50 btr

Simpang Rimba, 03 Desember 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jalan Bathin Tikal Simpang Rimba Kode POS 33177

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 903 / 00180/ PKM / SPRB / XII / 2015

Pada hari ini Selasa, tanggal: 08 Desember 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Penyimpan Barang UPT.Puskesmas Simpang Rimba Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
Selatan, telah menerima barang yang disediakan oleh :

Nama Toko : Toko MIRAT SONDANG

Alamat : Desa Simpang Rimba Kec.Simpang Rimba

Sebagai realisasi Order Nomor : 903/ 00180 / PKM / SPRB / XII / 2015 Tanggal Tiga
Desember dua ribu lima belas dengan kesimpulan sebagai berikut :
Bahwa toko tersebut diatas telah menyerahkan barang pada UPT.Puskesmas Simpang
Rimba Dinas Kesehatan dengan kondisi barang sesuai dengan jenis, jumlah dalam order.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 903 / 00180/ PKM / SPRB / XII /2015
TANGGAL : 08 Desember 2015

DAFTAR BARANG YANG DISERAHKAN

NO NAMA BARANG/SPESIFIKASI BANYAKNYA KET

1 Beras 10 Kg Diterima dengan baik
2 Telur 2 rak dan cukup
3 Air Isi ulang 12 gln
4 Gula Pasir 3 kg
5 Teh Celup 3 ktk
6 Minyak Kelapa 1 bgks
7 Kecap Manis 1 bgks
8 Bawang Merah 1 kg
9 Bayam 4 kg
10 Kentang 2 kg
11 Wartel 2 kg
12 Ayam 4 kg
13 Tahu 50 btr
14 Tempe 50 btr

Yang Menerima
Yang menyerahkan Penyimpan barang

Rodiansyah,AMKG
NIP.19870526 201001 1 008

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MISPIANDI, SKM
PENATA
NIP.19760128 199603 1003