Anda di halaman 1dari 6

Simpang Rimba, 21 Nopember 2013

Kepada
Yth. Bupati Bangka Selatan
C/Q Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangka Selatan
Di
Toboali

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Junita, AMKep


NIP : 19830622 200604 2 006
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III A
Satuan Organisasi : Puskesmas Simpang Rimba
Alamat : Jl. Bathin Tikal Simpang Rimba Kab. Bangka Selatan

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin untuk persalinan yang pertama sejak menjadi PNS,
selama tiga bulan berturut-turut yaitu satu bulan sebelum melahirkan dan dua bulan setelah melahirkan,
terhitung mulai tanggal 06 Desember 2013 sampai dengan tanggal 06 Maret 2014. Berdasarkan hasil
pemeriksaan Bidan Piket Puskesmas Simpang Rimba ( Bd. Nurwiyani, AMKeb ) perkiraan melahirkan
( Partus ) tanggal 06 Januari 2013. Alamat saya selama menjalankan Cuti bersalin ini adalah di desa Rajik
Kecamatan Simpang Rimba Kabupaten Bangka Selatan.
Demikianlah Permohonan Cuti ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya

Junita, AMKep
NIP. 19830622 200604 2 006

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung


Cuti yang telah diambil dalam 1 tahun yang Kepala Puskesmas Simpang Rimba
bersangkutan :

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar Subiron Cibro, SKM
3. Cuti Sakit Penata
4. Cuti Bersalin NIP. 19680817 199303 1 007
5. Cuti Karena Alasan Penting
Keputusan pejabat yang berwenang memberikan
6. Cuti Diluar Tanggungan Negara
Cuti

Akhmad Sobirin, SKM


Pembina
NIP. 19621008 198501 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jln. Bathin Tikal Simpang Rimba Telp. 08127173077 Kode Pos 33177

SURAT KETERANGAN HAMIL


Nomor : 854/ /PKM/SPRB/XI/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan Puskesmas Simpang Rimba Kabupaetn
Bangka Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Junita, AMKep


NIP : 19830622 200604 2 006
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Rajik Kecamatan Simpang Rimba Kab. Bangka Selatan

Menurut hasil pemeriksaan kami, orang tersebut di atas dalam keadaan Hamil dan
perkiraan melahirkan ( Partus ) pada tanggal 06 januari 2013.

Demikian Surat Keterangan hamil ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Simpang Rimba, 21 Nopember 2013


Bidan Puskesmas Simpang Rimba

Nurwiyani, AMKeb
NIP. 19790517 201001 2 011
Simpang Rimba, 24 Desember 2013
Kepada
Yth. Bupati Bangka Selatan
C/Q Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangka Selatan
Di
Toboali

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rawani, AMKeb


NIP : 19790816 200604 2 012
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III A
Satuan Organisasi : Puskesmas Simpang Rimba
Alamat : Jl. Bathin Tikal Simpang Rimba Kab. Bangka Selatan

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin untuk persalinan yang Ketiga sejak menjadi PNS,
selama tiga bulan berturut-turut yaitu satu bulan sebelum melahirkan dan dua bulan setelah melahirkan,
terhitung mulai tanggal 15 Januari 2014 sampai dengan tanggal 15 April 2014. Berdasarkan hasil
pemeriksaan Bidan Piket Puskesmas Simpang Rimba ( Bd. Nurwiyani, AMKeb ) perkiraan melahirkan
( Partus ) tanggal 15 Februari 2014. Alamat saya selama menjalankan Cuti bersalin ini adalah di Desa
Jelutung II Kecamatan Simpang Rimba Kabupaten Bangka Selatan.
Demikianlah Permohonan Cuti ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya

Rawani, AMKeb
NIP. 19790816 200604 2 012

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung


Cuti yang telah diambil dalam 1 tahun yang Kepala Puskesmas Simpang Rimba
bersangkutan :

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar Subiron Cibro, SKM
3. Cuti Sakit Penata
4. Cuti Bersalin NIP. 19680817 199303 1 007
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti Diluar Tanggungan Negara Keputusan pejabat yang berwenang memberikan
Cuti

Akhmad Sobirin, SKM


Pembina
NIP. 19621008 198501 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jln. Bathin Tikal Simpang Rimba Telp. 08127173077 Kode Pos 33177

SURAT KETERANGAN HAMIL


Nomor : 854/ /PKM/SPRB/XII/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan Puskesmas Simpang Rimba Kabupaetn
Bangka Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rawani, AMKeb


NIP : 19790816 200604 2 012
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Jelutung II Kecamatan Simpang Rimba Kab. Bangka Selatan

Menurut hasil pemeriksaan kami, orang tersebut di atas dalam keadaan Hamil dan
perkiraan melahirkan ( Partus ) pada tanggal 15 Februari 2013.

Demikian Surat Keterangan hamil ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Simpang Rimba, 24 Desember 2013


Bidan Puskesmas Simpang Rimba

Nurwiyani, AMKeb
NIP. 19790517 201001 2 011
Simpang Rimba, 11 Juni 2014
Kepada
Yth. Bupati Bangka Selatan
C/Q Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangka Selatan
Di
Toboali

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gina Apriyani, AMAK


NIP : 19820420 200804 2 001
Jabatan : Analis pelaksanan lanjutan
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I/ II.d
Satuan Organisasi : Puskesmas Simpang Rimba
Alamat : Jl. Bathin Tikal Simpang Rimba Kab. Bangka Selatan

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin untuk persalinan yang Pertama sejak menjadi PNS,
selama tiga bulan berturut-turut yaitu satu bulan sebelum melahirkan dan dua bulan setelah melahirkan,
terhitung mulai tanggal 05 Juli 2014 sampai dengan tanggal 05 Oktober 2014. Berdasarkan hasil
pemeriksaan Bidan Piket Puskesmas Simpang Rimba ( Bd. Neli Sohpi, AMKeb ) perkiraan melahirkan
( Partus ) tanggal 05 Agustus 2014. Alamat saya selama menjalankan Cuti bersalin ini adalah di Desa
Simpang Rimba Kecamatan Simpang Rimba Kabupaten Bangka Selatan.
Demikianlah Permohonan Cuti ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya

Gina Apriyani, AMAK


NIP. 19830420 200804 2 001

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung


Cuti yang telah diambil dalam 1 tahun yang Kepala Puskesmas Simpang Rimba
bersangkutan :

7. Cuti Tahunan
8. Cuti Besar Mispiandi, SKM
9. Cuti Sakit Penata
10. Cuti Bersalin NIP. 19760128 199603 1 003
11. Cuti Karena Alasan Penting
12. Cuti Diluar Tanggungan Negara Keputusan pejabat yang berwenang memberikan
Cuti

Akhmad Sobirin, SKM


Pembina
NIP. 19621008 198501 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jln. Bathin Tikal Simpang Rimba Telp. 08127173077 Kode Pos 33177

SURAT KETERANGAN HAMIL


Nomor : 854/ 012 /PKM/SPRB/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan Puskesmas Simpang Rimba Kabupaetn
Bangka Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Gina Apriyani, AMAK


NIP : 19820420 200804 2 001
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Simpang Rimba Kecamatan Simpang Rimba Kab. Bangka Selatan

Menurut hasil pemeriksaan kami, orang tersebut di atas dalam keadaan Hamil dan
perkiraan melahirkan ( Partus ) pada tanggal 05 Agustus 2014 .

Demikian Surat Keterangan hamil ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Simpang Rimba, 11 Juni 2014


Bidan Puskesmas Simpang Rimba

Neli Sohpi , AMKeb


NIP. 19881010 201101 2 019

Anda mungkin juga menyukai