PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

Alamat : Jalan Raya Ngabang-Pontianak Km.3
Telepon/Fax (0563) 21706 Kode Pos 78357
NGABANG

Ngabang, Januari 2019

Kepada
Yth. Bupati Landak
Up.Kepala Badan Kepegawaaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia /Aparatur Kab.Landak

di-
NGABANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Na ma : TRIA J.BR. KEMBAREN, S.M
2. NIP : 19790701 200604 2 013
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I ( III/b)
4. Jabatan : Pengadministrasi Umum
5. Satuan Organisasi : Sekretariat DPRD Kab.Landak

Dengan ini Mengajukan Permintaan Cuti tahun 2018 Selama 10 hari kerja, dari tanggal 25
Februari s/d tanggal 8 Maret 2019. Saya tidak pernah mengambil cuti pada Tahun 2018
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah :
Jln. Kuta Mbelin, Kecamatan Mardinding, Kabupaten Karo Sumatera Utara
Nomor HP. 085245198379
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

TRIA J.BR. KEMBAREN, S.M

NIP. 19790701 200604 2 013

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN, CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG :

ANALISA, S.M
Cuti yang telah diambil dalam tahun bersangkutan Penata
1. Cuti Tahunan : Tahun 2018
2. Cuti Besar
NIP.19740612 200212 2 007
3. Cuti Sakit KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti Bersalin MEMBERIKAN CUTI:
5. Cuti Karena alasan penting
6. Keterangan lain

JULIMUS, S.IP
Pembina Utama Muda
NIP.19640706 198603 1 021

Lampiran: Peraturan Peraturan RI Nomor 24 Tahun 1976 tentang

Cuti Pegawai Negeri Sipil.

Surat Edaran Badan Administrasi Kepegawaian Negara

Nomor : 01 / SE / 1977
Tanggal : 15 Pebruari 1977