PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Jalan Barisan Indah No.1 Email : dlh@sampangkab.go.id
Website : dlh.sampangkab.go.id
SAMPANG (69213)

Sampang,

SURAT IZIN CUTI

Nomor : 854/ /434.216/2022

1. Diberikan cuti tahunan kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi : Dinas Lingkungan Hidup
Terhitung mulai tanggal 12 Oktober 2022 s/d 21 Oktober 2022 – 8 (Delapan) hari
kerja, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah cuti yang bersangkutan selesai supaya memberitahukan kepada
pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah menjalankan cuti, wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

KABUPATEN SAMPANG

A. FAISOL ANSORI, SP, M.Si

Tembusan : Pembina Tk.I
Yth: 1. Inspektur Daerah Kabupaten Sampang NIP. 19730304 199803 1 002
2. Kepala BKPSDM Kabupaten Sampang
3. Yang bersangkutan
 Sampang,
Kepada
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Sampang
Di
SAMPANG

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan terhitung mulai tanggal

12 Oktober 2022 s/d 21 Oktober 2022. Selama menjalankan cuti, saya beralamat di Jl.
Letkol Istiqlal, Gang Mawar No. 13 Banyuwangi.
Demikianlah permohonan cuti ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

NIP.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN: CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Kepala Bidang Konservasi, Rehabilitasi Lingkungan,
dan Pertamanan

IMAM IRAWAN, ST, MM.

Pembina – IVa
NIP. 19750627 200501 1 009
CUTI TAHUNAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
Kepala Dinas Lingkungan Hidup

A. FAISOL ANSORI, SP, M.Si

Pembina Tk.I
NIP. 19730304 199803 1 002