1 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN ADIPALA
DESA DOPLANG
Jalan A.Yani No 89 Doplang Phon ( 0282 ) 6981226
ADIPALA Kode Pos 53223

BERITA ACARA
TINDAK LANJUT VERIVIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( SBS )
TAHUN 2021
NOMOR : / / 2021

Pada hari ini Rabu tanggal 3 bulan maret tahun 2021, kami yang bertandatangan
dibawah ini (tanggal sama dengan tanggal verif kabupaten):

Nama : BUDI WASITO,S.Kom.

NIP :-
Jabatan : Kepala Desa Doplang
Alamat Instansi : Desa Doplang Rt 03 Rw III

Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : TRI SABDONO,S.KM.

NIP : 196504141987031012
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi SBS tk Kabupaten Cilacap
Instansi : Dinas Kesehatan kabupaten Cilacap
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan Verifikasi

SBS tingkat Desa Buntu dan menyerahkan kepada PIHAK KEDUA adapun hasilnya
sebagai berikut :

AKSES PERILAKU
No JLM KK KETERANGAN
JSP JSSP SHARING BABS
1 1734 1650 29 55 0

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TRI SABDONO,S.KM. BUDI WASITO,S.Kom.

NIP ;196504141987031012