PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

Jalan Swadaya Nomor 20 Telepon / Faximile (0282) 533520
Website : bpbd.cilacapkab.go.id Email : bpbdcilacap@gmail.com
CILACAP
Kode pos 53213

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/ PEKERJAAN

Kegiatan Rehabilitasi Dan Rekonstruksi Pascabencana
Paket Pekerjaan Pembangunan Turap Tebing Penahan Tanah Longsor
Desa Surusunda Kecamatan Karangpucung
Tahun Anggaran 2019
Nomor : 028 / ........-TLD / 39

Pada hari ini Selasa, tanggal dua puluh empat bulan September tahun Dua ribu sembilan
belas (24-09-2019),kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Drs. TRI KOMARA SIDHY W, MM

Jabatan : Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Cilacap
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan : Rehabilitasi dan Rekonstruksi Pascabencana
Alamat : Jl. Swadaya Nomor 20 Cilacap
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : KAYUN
Jabatan : Kepala Desa Surusunda Kecamatan
Karangpucung
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan dokumen :
1. DPA SKPD Nomor : 1.05.1.05.03.22.08 Dengan Kode Rekening kegiatan 1.05.1.05.03.22.08
2. SPK No. : 027 / 468-RR.05 / 39 / 2019 tanggal 22 Juli 2019 Pihak Pertama dengan Pihak
Kedua tentang Kontrak Pekerjaan Kegiatan Rehabilitasi dan Rekonstruksi Pascabencana
Paket Pekerjaan Pembangunan Turap Tebing Penahan Tanah Longsor Desa Surusunda
Kecamatan Karangpucung;
3. Berita Acara Serah Terima Nomor : 028 / 590.2-TLD / 39 tanggal 17 September 2019

Dengan ini menyatakan :

1) Pekerjaan telah selesai dilaksanakan oleh Penyedia yaitu CV. HIKMAH BERSAUDARA
dan diserahkan kepada PIHAK PERTAMA;
2) PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA selaku penerima
manfaat pekerjaan dan Pihak Pertama menerima pernyataan tersebut.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap tiga ( 3 ) untuk
dapat dipergunakan sebagaimana fungsinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DESA SURUSUNDA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KAYUN Drs. TRI KOMARA SIDHY W, MM

NIP. 19620426 198711 1 001