PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

Jln. Majapahit No. 16 Telepon/Fax 0370-631080
Website: www.disperkim.ntbprov.go.id : Email : disperkim@ntbprov.go.id
Mataram - 83125

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

Nomor : 65.200-18/BA-STBJ/Disperkim/2023

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua Puluh Dua bulan Desember tahun dua ribu dua puluh tiga, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : SADIMIN, ST., MT.

Nip. : 19690905 199703 1 006
Jabatan : Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman Provinsi Nusa Tenggara Barat
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ADI PARIADI

Jabatan : Kepala Lembaga Kemasyarakatan Lingkungan Punia Saba
Alamat : Jl. Abdul Kadir Munsyi Punia Saba RT 002/RW 087 Kel. Punia Kec. Mataram Kota Mataram
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa pada hari ini dan tanggal tersebut di atas PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang/Jasa dalam keadaan baik dan
lengkap kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan barang / jasa tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap.

No. Pekerjaan Jenis Barang/Jasa Volume Keterangan

1 Paket 65.200 PPSU Lingk. Punia Sabe Kel. Punia Kec. Batu Sikat 428.50 m²
Mataram Kota Mataram

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa ini dibuat,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 22 Desember 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima, Yang menyerahkan,

ADI PARIADI SADIMIN, ST., MT.

Kepala Lembaga Kemasyarakatan Lingkungan Punia Saba NIP. 19690905 199703 1 006

Bertekad Mencapai Hunian Layak Dengan Ikhtiar Tiada Henti

A:M

E:M

A:M

C:H
A:M
Pada hari ini, Jumat tanggal Dua Puluh Dua bulan Desember tahun dua ribu dua puluh tiga, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

0
B:M
I:M
E:M
Jl. Abdul Kadir Munsyi Punia Saba RT 002/RW 087 Kel. Punia Kec. Mataram Kota Mataram
C:H I:J K:L
Paket 65.200 PPSU Lingk. Punia Sabe Kel. Punia
Kec. Mataram Kota Mataram Batu Sikat