PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jalan MT. Haryono Nomor 167 Telepon ( 0282 ) 545603 Faksimile (0282) 548161
www.pupr.cilacapkab.go.id
CILACAP

BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMATOKAN TANAH JALAN KABUPATEN

DALAM PROSES PENYERTIPIKATAN TANAH JALAN KABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
NO. 028 / / 2020

Pada hari ini Senin tanggal empat belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh ( 14-12-2020 )
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Indra Krisdiyanto, ST. E.Mng : Kepala UPTD Pemeliharaan Jalan Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Cilacap,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. KAYUN : Kepala Desa Surusunda selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA
Menyatakan bahwa kedua belah pihak telah sepakat untuk melaksanakan pematokan tanah jalan
Kabupaten pada ruas jalan Ciraja - Cirelang yang berada pada Desa Surusunda dengan panjang
tanah 4.200 m lebar tanah 6 m dengan menandai dengan patok bambu sementara yang di cat
warna merah.
Saksi – saksi :

1. Nama : SUJONO
Umur : 56 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Perangkat Desa Surusunda
Tanda tangan :
2. Nama : ANDI PRAMONO
Umur : 37 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Perangkat Desa Surusunda
Tanda tangan :
3. Nama : SARYONO
Umur : 54 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Pemeliharaan Jalan UPTD Majenang
Tanda tangan :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Cilacap, 30 Juli 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KAYUN INDRA KRISDIYANTO, ST. E.MNG

NIP. 197810082003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan MT. Haryono Nomor 167 Telepon ( 0282 ) 545603 Faksimile (0282) 548161
www.pupr.cilacapkab.go.id
CILACAP

BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMATOKAN TANAH JALAN KABUPATEN

DALAM PROSES PENYERTIPIKATAN TANAH JALAN KABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
NO. 028 / / 2020

Pada hari ini Senin tanggal empat belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh ( 14-12-2020 )
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Indra Krisdiyanto, ST. E.Mng : Kepala UPTD Pemeliharaan Jalan Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Cilacap,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. KAYUN : Kepala Desa Surusunda selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA
Menyatakan bahwa kedua belah pihak telah sepakat untuk melaksanakan pematokan tanah jalan
Kabupaten pada ruas jalan Cirelang-Pamulihan yang berada pada Desa Surusunda dengan panjang
tanah 3950 m lebar tanah 6 m dengan menandai dengan patok bambu sementara yang di cat warna
merah.
Saksi – saksi :

1. Nama : SUJONO
Umur : 56 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Perangkat Desa Surusunda
Tanda tangan :
2. Nama : ANDI PRAMONO
Umur : 37 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Perangkat Desa Surusunda
Tanda tangan :
3. Nama : SARYONO
Umur : 54 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Pemeliharaan Jalan UPTD Majenang
Tanda tangan :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Cilacap, 30 Juli 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KAYUN INDRA KRISDIYANTO, ST. E.MNG

NIP. 197810082003121005

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan MT. Haryono Nomor 167 Telepon ( 0282 ) 545603 Faksimile (0282) 548161
www.pupr.cilacapkab.go.id
CILACAP
 BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMATOKAN TANAH JALAN KABUPATEN
DALAM PROSES PENYERTIPIKATAN TANAH JALAN KABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
NO. 028 / / 2020

Pada hari ini Senin tanggal empat belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh ( 14-12-2020 )
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Indra Krisdiyanto, ST. E.Mng : Kepala UPTD Pemeliharaan Jalan Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Cilacap,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. KAYUN : Kepala Desa Surusunda selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA
Menyatakan bahwa kedua belah pihak telah sepakat untuk melaksanakan pematokan tanah jalan
Kabupaten pada ruas jalan Surusunda-Ciruyung yang berada pada Desa Surusunda dengan
panjang tanah 600 m lebar tanah 6 m dengan menandai dengan patok bambu sementara yang di
cat warna merah.
Saksi – saksi :

1. Nama : SUJONO
Umur : 56 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Perangkat Desa Surusunda
Tanda tangan :
2. Nama : KOJIM
Umur : 57 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Perangkat Desa Surusunda
Tanda tangan :
3. Nama : SARYONO
Umur : 54 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Pemeliharaan Jalan UPTD Majenang
Tanda tangan :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Cilacap, 30 Juli 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KAYUN INDRA KRISDIYANTO, ST. E.MNG

NIP. 197810082003121005

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan MT. Haryono Nomor 167 Telepon ( 0282 ) 545603 Faksimile (0282) 548161
www.pupr.cilacapkab.go.id
CILACAP
 BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMATOKAN TANAH JALAN KABUPATEN
DALAM PROSES PENYERTIPIKATAN TANAH JALAN KABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
NO. 028 / / 2020

Pada hari ini Senin tanggal empat belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh ( 14-12-2020 )
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Indra Krisdiyanto, ST. E.Mng : Kepala UPTD Pemeliharaan Jalan Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Cilacap,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. KAYUN : Kepala Desa Surusunda selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA
Menyatakan bahwa kedua belah pihak telah sepakat untuk melaksanakan pematokan tanah jalan
Kabupaten pada ruas jalan Surusunda-Babakan yang berada pada Desa Surusunda dengan
panjang tanah 1700 m lebar tanah 6 m dengan menandai dengan patok bambu sementara yang di
cat warna merah.
Saksi – saksi :

1. Nama : SUJONO
Umur : 56 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Perangkat Desa Surusunda
Tanda tangan :
2. Nama : KUSNADI
Umur : 57 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Perangkat Desa Surusunda
Tanda tangan :
3. Nama : SARYONO
Umur : 54 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Pemeliharaan Jalan UPTD Majenang
Tanda tangan :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Cilacap, 30 Juli 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KAYUN INDRA KRISDIYANTO, ST. E.MNG

NIP. 197810082003121005

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan MT. Haryono Nomor 167 Telepon ( 0282 ) 545603 Faksimile (0282) 548161
www.pupr.cilacapkab.go.id
CILACAP
 BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMATOKAN TANAH JALAN KABUPATEN
DALAM PROSES PENYERTIPIKATAN TANAH JALAN KABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
NO. 028 / / 2020

Pada hari ini Senin tanggal empat belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh ( 14-12-2020 )
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Indra Krisdiyanto, ST. E.Mng : Kepala UPTD Pemeliharaan Jalan Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Cilacap,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. KAYUN : Kepala Desa Surusunda selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA
Menyatakan bahwa kedua belah pihak telah sepakat untuk melaksanakan pematokan tanah jalan
Kabupaten pada ruas jalan Surusunda-Bengbulang yang berada pada Desa Surusunda dengan
panjang tanah 1300 m lebar tanah 6 m dengan menandai dengan patok bambu sementara yang di
cat warna merah.
Saksi – saksi :

1. Nama : SUJONO
Umur : 56 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Perangkat Desa Surusunda
Tanda tangan :
2. Nama : KUSNADI
Umur : 57 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Perangkat Desa Surusunda
Tanda tangan :
3. Nama : SARYONO
Umur : 54 tahun
Jabatan /Pekerjaan : Pemeliharaan Jalan UPTD Majenang
Tanda tangan :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Cilacap, 30 Juli 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KAYUN INDRA KRISDIYANTO, ST. E.MNG

NIP. 197810082003121005