Form.

3
BERITA ACARA KESEPAKATAN
PENETAPAN BATAS DESA
Nomor : ……./BA/61.01.06.2010/2021
Nomor : ……./BA/61.01.14.2004/2021

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Dua bulan Desember tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu bertempat di Kantor Desa Perigi Limus Kecamatan Sejangkung
Kabupaten Sambas Provinsi Kalimantan Barat telah disepakati batas wilayah
antara Desa Perigi Limus Kecamatan Sejangkung dengan Desa Beringin
Kecamatan Sajad dengan hasil sebagai berikut:
1. Peta penetapan Batas Desa :
a. Peta Batas Desa Perigi Limus.
b. Peta Batas Desa Beringin.
2. Cakupan Wilayah Desa meliputi:
a. Dusun Beringin Tunggal, Desa Perigi Limus, Kecamatan Sejangkung.
b. Dusun Beringin Sakti, Desa Perigi Limus, Kecamatan Sejangkung
c. Dusun Segerunding, Desa Beringin, Kecamatan Sajad.
d. Dusun Salwa, Desa Beringin, Kecamatan Sajad
e. Dusun Semakuan, Desa Semanga Kecamatan Sejangkung.
3. Deskripsi segmen batas antara Desa Perigi Limus Kecamatan Sejangkung
dengan Desa Beringin Kecamatan Sajad adalah sebagai berikut:
Telah disepakati segmen batas dimulai dari pertigaan desa ditandai dengan TK
61.01.06.2010-14.2003-14.2004-000 dengan koordinat 1° 25' 8,758" LU dan
109° 25' 35,107" BT yang terletak di Dusun Beringin Tunggal Desa Perigi Limus yang
berbatasan dengan Dusun Segerunding Desa Beringin Kecamatan Sajad dengan Dusun
Bantelan Desa Mekar Jaya Kecamatan Sajad.
Dari TK 61.01.06.2010-14.2003-14.2004-000 ke arah tenggara menyusuri batas
tanah dan parit jumbo sejauh ± 280,38 meter menuju TK 61.01.06.2010-
14.2004-001 dengan koordinat 1° 25' 3,300" LU dan 109° 25' 42,100" BT yang
terletak di Dusun Beringin Tunggal Desa Perigi Limus yang berbatasan dengan Dusun
Segerunding Desa Beringin Kecamatan Sajad.

Dari TK 61.01.06.2010-14.2004-001 ke arah timur mengikuti batas tanah

kebun karet masyarakat sampai dengan permukiman sejauh ± 1821,51 meter
menuju TK 61.01.06.2010-14.2004-002 dengan koordinat 1° 25' 14,800" LU dan
109° 26' 33,100" BT yang terletak di Dusun Beringin Tunggal Desa Perigi Limus yang
berbatasan dengan Dusun Segerunding Desa Beringin Kecamatan Sajad.

Dari TK 61.01.06.2010-14.2004-002 ke arah timur sejauh ± 1599,09 meter

memotong sungai turusan dan menyusuri batas perkebunan karet masyarakat
menuju TK 61.01.06.2010-06.2011-14.2004-000 dengan koordinat 1° 25' 6,300"
LU dan 109° 27' 22,700" BT sekaligus menjadi titik pertigaan desa yaitu Desa
Perigi Limus Kecamatan Sejangkung, Desa Beringin Kecamatan Sajad dan Desa
Semanga.

Bahwa pengambilan titik batas segmen ini mempertimbangkan hak atas tanah
milik masyarakat yang berada disepanjang batas kedua desa dan disepakati oleh
kedua belah pihak.
Bahwa hasil penetapan dan penegasan batas desa ini, tidak
menghapus/menghilangkan hak atas tanah, hak adat, dan hak ulayat milik
masyarakat.
Apabila terjadi perubahan administrasi kewilayahan desa terhadap hak atas
tanah milik masyarakat sebagai akibat kesepakatan penetapan dan penegasan
batas desa ini, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya oleh desa
masing-masing menurut ketentuan peraturan yang berlaku.
4. Daftar koordinat titik kartometrik batas desa hasil dari penetapan batas desa
tersebut adalah sebagai berikut:

KOORDINAT

NAMA GEOGRAFIS UTM

TITIK BUJUR LINTANG
X (METER) Y (METER)
° ‘ “ ° ‘ “
TK 000 109° 25' 35,107" 1° 25' 8,758" 324931 156913
TK 001 109° 25' 42,100" 1° 25' 3,300" 325147,06 156745,21
TK 002 109° 26' 33,100" 1° 25' 14,800" 326723,8 157097,36
TK 000 109° 27' 22,700" 1° 25' 6,300" 328256,85 156835,26

Garis Batas hasil penetapan batas desa ini merupakan batas defenitif yang
menjadi dasar untuk proses penegasan batas desa.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

Desa Perigi Limus Desa Beringin
1. HAIDI : 1. DARSO :

2. USDIANSAH : 2. JONI :

3. APRIADI : 3. SYAFIUDIN :

Menyetujui Menyetujui
Kepala Desa Perigi Limus Kepala Desa Beringin
Kecamatan Sejangkung, Kecamatan Sajad,

JUHARDI ASMIARDI
 Mengetahui,

CAMAT SEJANGKUNG, CAMAT SAJAD,

Drs. SUHAIMI JUMLI, S.IP

NIP. 19631202 199503 1 001 NIP. 19640805 198503 1 014

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN SAMBAS

1. ISWANDI, S.S.T.P., M.Si. : 1.

(Kepala Bidang Pemerintahan Desa)

2. E. EKO SURYADI, S.I.P. : 2.

(Kepala Seksi Tata Pemerintahan Desa)

3. ISWAHYUDI, S.S.T.P., M.Si. : 3.

(Kepala Seksi Administrasi Desa)

4. TEGUH SUHARSONO, S.S.T.P. : 4.

(Staf Bagian Tata Pemerintahan)

5. NURUL HADIANSYAH, S.I.P. : 5.

(Staf Bidang Pemerintahan Desa Dinas
Sosial PMD Kab. Sambas)
6. RYAN IRFIAN, S.A.P. : 6.
(Staf Bidang Pemerintahan Desa Dinas
Sosial PMD Kab. Sambas)
 Form. 5
BERITA ACARA
PELACAKAN BATAS DESA DI LAPANGAN
Nomor : ……./BA/61.01.06.2010/2021
Nomor : ……./BA/61.01.14.2004/2021

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Dua bulan Desember tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu bertempat di Kantor Desa Perigi Limus Kecamatan Sejangkung
Kabupaten Sambas Provinsi Kalimantan Barat telah disepakati batas wilayah
antara Desa Perigi Limus Kecamatan Sejangkung dengan Desa Beringin
Kecamatan Sajad, menyatakan bahwa telah dilakukan pelacakan batas Desa
Perigi Limus Kecamatan Sejangkung di :

1. Dusun Beringin Tunggal, Desa Perigi Limus, Kecamatan Sejangkung.

2. Dusun Beringin Sakti, Desa Perigi Limus, Kecamatan Sejangkung
3. Dusun Segerunding, Desa Beringin, Kecamatan Sajad.
4. Dusun Salwa, Desa Beringin, Kecamatan Sajad
5. Dusun Semakuan, Desa Semanga Kecamatan Sejangkung.

dengan menandai lokasi dengan patok kayu sementara yang dicat warna merah,
pilar batas, dan lainnya. Data lebih rinci mengenai hasil survei pelacakan lokasi
penetapan/pemasangan pilar batas desa/kelurahan, Nomor :
…………………………. Terlampir.
TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA
Desa Kuala Pangkalan Keramat Desa Mekar Sekuntum
1. HAIDI : 1. DARSO :

2. USDIANSAH : 2. JONI :

3. APRIADI : 3. SYAFIUDIN :

Menyetujui Menyetujui
Kepala Desa Perigi Limus Kepala Desa Beringin
Kecamatan Sejangkung, Kecamatan Sajad,

JUHARDI ASMIARDI
 Mengetahui,

CAMAT SEJANGKUNG, CAMAT SAJAD,

Drs. SUHAIMI JUMLI, S.IP

NIP. 19631202 199503 1 001 NIP. 19640805 198503 1 014

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA

KABUPATEN SAMBAS

1. ISWANDI, S.S.T.P., M.Si. : 1.

(Kepala Bidang Pemerintahan Desa)

2. E. EKO SURYADI, S.I.P. : 2.

(Kepala Seksi Tata Pemerintahan Desa)

3. ISWAHYUDI, S.S.T.P., M.Si. : 3.

(Kepala Seksi Administrasi Desa)

4. TEGUH SUHARSONO, S.S.T.P. : 4.

(Staf Bagian Tata Pemerintahan)

5. NURUL HADIANSYAH, S.I.P. : 5.

(Staf Bidang Pemerintahan Desa Dinas
Sosial PMD Kab. Sambas)
6. RYAN IRFIAN, S.A.P. : 6.
(Staf Bidang Pemerintahan Desa Dinas
Sosial PMD Kab. Sambas)
 Form. 6
DATA SURVEI PELACAKAN BATAS DESA DI LAPANGAN
antara Desa Perigi Limus
dengan Desa Beringin
Nomor : ……./BA/61.01.06.2010/2021
Nomor : ……./BA/61.01.14.2004/2021

I LOKASI : Desa Perigi Limus dan Desa Beringin

Terletak di : Desa : Perigi Limus / Beringin

Kecamatan : Sejangkung / Sajad
Kabupaten : Sambas / Sambas
Provinsi : Kalimantan Barat / Kalimantan Barat

Survei pada tanggal 22 Desember 2021

Pelaksana survei :
1. ISWAHYUDI, S.S.T.P., M.Si.(Tim PBDes Kab. Sambas)
2. EMILIUS EKO SURYADI, S.I.P.(Tim PBDes Kab. Sambas)
3. TEGUH SUHARSONO, S.S.T.P. (Tim PBDes Kab. Sambas)
4. NURUL HADIANSYAH, S.I.P (Tim PBDes Kab. Sambas)
5. RYAN IRFIAN, S.A.P. (Tim PBDes Kab. Sambas)
6. .............................(Tim PBDes Perigi Limus Kecamatan Sejangkung)
7. .............................(Tim PBDes Perigi Limus Kecamatan Sejangkung)
8. .............................(Tim PBDes Perigi Limus Kecamatan Sejangkung)
9. .............................(Tim PBDes Beringin Kecamatan Sajad)
10. .............................(Tim PBDes Beringin Kecamatan Sajad)
11. .............................(Tim PBDes Beringin Kecamatan Sajad)

Peta/Data yang digunakan RBI ……………………………...……………………..

Nomor Patok Sementara :

Situasi:
1. Letak Geografis
- Lintang : ……………………………………………….....…………….
- Bujur : ……………………………………………….....…………….
- Tinggi : …………………………………………….....……………….
2. Kondisi Tanah
- Jenis tanah : Karang/Pasir/Tanah Liat/Gambut *)
- Bentuk Tanah : Segi Empat/Trapesium/Tak Beraturan*)
- Keadaan tanah : Datar/Miring/Bergelombang/Bukit
- Tanah diduga bekas : Sawah/Ladang/Rawa/Tanah Bangunan/Hutan
Lebat*)
- Tanah untuk bangunan : Baik/kurang baik/tidak baik tetapi lereng
terlalu terjal/curam *)
3. Letak Lokasi
- Jarak dengan jalan terdekat : …………….…..……………
- Jarak dengan sungai terdekat : ………………………………
- Jarak dengan perkampungan terdekat : ………………………………
- Di sekitar tanah lokasi terdekat : ………………………………

4. Status Tanah : Tanah Negara/ Milik Perorangan/tanah adat lainnya *)

.......……………………………………………………....
Pemegang hak atas tanah : ……………………………………………………
5. Dokumentasi Patok Sementara
 Arah Utara Arah Barat

Arah Selatan Arah Timur

Yang Bersepakat,

Menyetujui Menyetujui
Kepala Desa Perigi Limus Kepala Desa Beringin
Kecamatan Sejangkung, Kecamatan Sajad,

JUHARDI ASMIARDI

Mengetahui,
TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS DESA
KABUPATEN SAMBAS

ISWANDI, S.S.T.P.
NIP. 19810927 200112 1 003