PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIKEUSIK
DESA CIKIRUHWETAN
Jln. Cikeusik – Binuangeun Km. 15 Kp. Babakan Bandung Kode Pos 42286

SURAT KETERANGAN IZIN RAME-RAME

Nomor : 302 / 060-Ds/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikiruhwetan Kecamatan Cikeusik
kabupaten Pandeglang menerangkan bahwa :

Nama lengkap : NANDA

No. KTP :
Tempat Tgl. Lahir : Serang, 28 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Serang
Serang Banten

nama tersebut diatas sebagai penanggung jawab kegiatan:

Acara : Hiburan dan Pasar Malam

Jenis Rame-rame : Korsel
Tempat : Kp. Babakan Bandung Rt/Rw. 001/002
Waktu : Selasa, 19 Mei 2105 sampai dengan Kamis, 18 Juni 2015

dengan ini kami memberikan izin dengan catatan :

1. Mendapatkan persetujuan dari masyarakat lingkungan.

2. Tidak mengundang hal-hal yang tidak diinginkan ( hal yang menyangkut kriminal ).
3. Apabila timbul hal-hal yang tidak diinginkan maka acara harus segera dihentikan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Cikiruhwetan, 19 Mei 2015

Pjs. Kepala Desa
Cikiruhwetan, 13 Cikiruhwetan
Oktober 2014
Plh.Kepala Desa Cikiruhwetan

DIDI HUMAEDI
NIP. 198210012009061001
NIP. 198210012009061001
NIP. 198210012009061001
Mengetahui :

Reg No : Reg No :
Tanggal : Tanggal :
Camat Cikeusik DANRAMIL Cikeusik

___________________ ___________________
NIP. NIP.
NIP. 198210012009061001 NIP. 198210012009061001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIKEUSIK
DESA CIKIRUHWETAN
Jln. Cikeusik – Binuangeun Km. 15 Kp. Babakan Bandung Kode Pos 42286

SURAT KETERANGAN IZIN RAME-RAME

Nomor : 302 / 008 – Ds / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikiruhwetan Kecamatan Cikeusik
kabupaten Pandeglang menerangkan bahwa :

Nama lengkap : H. ADI SANUDIN

No. KTP :-
Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Babakan Bandung RT.003 RW.002 Desa Cikiruhwetan
Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang

nama tersebut diatas sebagai penanggung jawab kegiatan:

Acara : Pengajian
Jenis Kegiatan : Siraman Rohani
Tempat : Kp. Babakan Bandung RT.003 RW.002 Desa Cikiruhwetan
Waktu : Rabu, 07 Oktober 2015

dengan ini kami memberikan izin dengan catatan :

1. Mendapatkan persetujuan dari masyarakat lingkungan.

2. Tidak mengundang hal-hal yang tidak diinginkan ( hal yang menyangkut kriminal ).
3. Apabila timbul hal-hal yang tidak diinginkan maka acara harus segera dihentikan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Cikiruhwetan, 02
13 Oktober 2015
2014
a.n.
Plh.Kepala
Kepala Desa Cikiruhwetan
u.b. Sekretaris
Kaur Umum

NIP. 198210012009061001
RIKI REPANGGA
NIP. 198210012009061001