PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN JIPUT
DESA SUKAMANAH
Alamat : Jl. Jiput-Citaman Km.2 Sukamanah Kecamatan Jiput Kab. Pandeglang 42263

SURAT PENGANTAR CATATAN KRIMINAL (SPCK)

Nomor : 474.4 /........... /DS.2011/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukamanah Kecamatan Jiput kabupaten Pandeglang,
menerangkan bahwa :

Nama : PADILAH
NIK : 3601164708040002
Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang, 07-08-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Golongan Darah :-
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : SLTA/SEDERAJAT
Alamat : Kp. Lebak Galuga Rt. 001 Rw. 02 Desa Sukamanah
Kecamatan Jiput Kabupaten Pandeglang

Nama tersebut di atas benar warga Desa Sukamanah Kecamatan Jiput, dan berdasarkan catatan yang ada pada
kami sampai dengan diterbitkannya surat keterangan ini yang bersangkutan belum pernah terlibat tindakan
kriminal, tidak terlibat organiasi yang dilarang pemerintah dan tidak pernah terlibat penyalahgunaan
NARKOTIKA/NAFZA.

Demikian surat keterangan catatan kriminal ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Sukamanah, 05 Desember 2022

Kepala Desa Sukamanah

H. A. AWALUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN JIPUT
DESA SUKAMANAH
Alamat : Jl. Jiput-Citaman Km.2 Sukamanah Kecamatan Jiput Kab. Pandeglang 42263
e-mail : desasukamanah@yahoo.com

Sukamanah, 22 Januari 2019

Nomor : 300.5/……../Ds.Skm-2011/I/2019 Kepada

Lampiran : Satu (1) Berkas Yth : Kepala Dinas PUPR Kab. Pandeglang
Perihal : Laporan Bencana Alam Di-
Pandeglang

Menindaklanjuti laporan dari Warga Masyarakat Kp. Cikarambieun RT. 001 RW. 008 Desa Sukamanah
Kecamatan Jiput Kabupaten Pandeglang pada tanggal 22 Januari 2019 pada pukul 08:40 WIB. Tentang
terjadinya Musibah Bencana Alam yang menyebabkan Ambruknya Jembatan Cikarambieun di Ruas
jalan K1 Jiput – Citaman KM.2 pada tanggal 22 Januari 2019 Pukul 08:30 WIB yg terjadi di Kampung
Cikarambieun yang telah mengakibatkan Jembatan Ambruk, Jembatan Jalan Jiput-Citaman yang
Menghubungkan 4 ( Empat ) Desa yaitu, Sukamanah, Sikulan, Citaman dan Jayamekar kejadian
tersebut diakibatkan oleh hujan yg terus menerus sehingga terjadi luapan Air Sungai Cikarambieun yg
sangat deras sehingga mengakibatkan Ambruknya Jembatan tersebut. Dan perlu kami laporkan juga
tidak ada Korban Jiwa ataupun Luka dalam peristiwa tersebut.
Besar harapan kami kiranya Bapak/Ibu dapat membantu musibah yg terjadi.

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui :
Camat Kecamatan Jiput Kepala Desa Sukamanah

YETTY NURHAYATI, S.Komp.M.Si A. SUNARYA

NIP : 196309281994032001

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

 KECAMATAN JIPUT
DESA SUKAMANAH
Alamat : Jl. Jiput-Citaman Km.2 Sukamanah Kecamatan Jiput Kab. Pandeglang 42263

SURAT KETERANGAN IZIN BEPERGIAN

Nomor : 474.4 /........... /DS.2011/XI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukamanah Kecamatan Jiput kabupaten Pandeglang,
memberikan izin bepergian kepada :

Nama : PUPUT
NIK : 3601166704020002
Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang, 27 April 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Tdk/Belum Bekerja
Alamat : Kp. Monggor RT. 002 RW. 004 Desa Sukamanah
Kecamatan Jiput Kabupaten Pandeglang Banten
Tujuan : Ke Jakarta
Berangkat Tanggal : 08 November 2017
Keperluan : Kerja
Lamanya :-
Barang yang dibawa : Seperangkat Pakaian dan Keperluan Pribadi
Yang ikut dalam Perjalanan : - Orang

NO NAMA UMUR PEKERJAAN HUBUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

 KECAMATAN JIPUT
DESA SUKAMANAH
Alamat : Jl. Jiput-Citaman Km.2 Sukamanah Kecamatan Jiput Kab. Pandeglang 42263
e-mail : desasukamanah@yahoo.com

Sukamanah, 22 Januari 2019

Nomor : 300.5/……../Ds.Skm-2011/I/2019 Kepada

Lampiran : Satu (1) Berkas Yth : Kepala Dinas PUPR Kab. Pandeglang
Perihal : Laporan Bencana Alam Di-
Pandeglang

Menindaklanjuti laporan dari Warga Masyarakat Kp. Kadu Heuleut RT. 001 RW. 001 Desa Sukamanah
Kecamatan Jiput Kabupaten Pandeglang pada tanggal 22 Januari 2019 pada pukul 08:00 WIB. Tentang
terjadinya Musibah Bencana Alam yang menyebabkan Ambruknya Bronjong Jembatan Cibalawiku di
Ruas jalan K1 Jiput – Citaman KM.1 pada tanggal 22 Januari 2019 Pukul 01:30 WIB yg terjadi di
Kampung Kadu Heuleut yang telah mengakibatkan Jembatan Ambruk, Jembatan Jalan Jiput-Citaman
yang Menghubungkan 4 ( Empat ) Desa yaitu, Sukamanah, Sikulan, Citaman dan Jayamekar kejadian
tersebut diakibatkan oleh hujan yg terus menerus sehingga terjadi luapan Air Sungai Cibalawiku yg
sangat deras sehingga mengakibatkan Ambruknya Jembatan tersebut. Dan perlu kami laporkan juga
tidak ada Korban Jiwa ataupun Luka dalam peristiwa tersebut.
Besar harapan kami kiranya Bapak/Ibu dapat membantu musibah yg terjadi.

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui :
Camat Kecamatan Jiput Kepala Desa Sukamanah

YETTY NURHAYATI, S.Komp.M.Si A. SUNARYA

NIP : 196309281994032001
Demikian surat keterangan izin bepergian ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

DIKELUARKAN DI : SUKAMANAH
TANGGAL : 07 NOVEMBER 207

Tanda tangan yang Mengetahui,

Bersangkutan Kepala Desa Sukamanah

PUPUT A. SUNARYA