PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Desa Cigandeng Km. 1,5 Menes – Pandeglang Kode Pos 42262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :015/Ds 2004/VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PAUD AL-BASYARIYAH

Alamat : Kp. Kadu Taleot Rt/Rw. 002/002

Desa Cigandeng Kecamatan Menes

Kabupaten Pandeglang – Banten

No. Telp/HP : 0812-9168-3140

Benar Nama Sarana Pendidikan/PAUD tersebut di atas adalah betul Berdomisili di

Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cigandeng, 12 Juni 2019

An-Kepala Desa Cigandeng
Sekdes

JAJAM HUJAEMI
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya DesaCigandeng Km. 1,5 Menes – PandeglangKodePos 42262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :014/Ds 2004/dmsl/VIII/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama ; IPUD MAHPUDIN

Jeniskelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 24 April 1974
Agama : Islam
Status Kawin : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Sekarang : Kp. Umbul RT/RW: 002/006 Desa Cigandeng Kecamatan
menes Kabupaten Pandeglang – Banten
Alamat Sebelum : Kp. Panggilingan, Desa Purwarja Kec. Menes

Benar Nama tersebut di atas, mulai tahun 2007 sebagaimana tercantum di surat keterangan
pindah, telah Menjadi Warga / Berdomisili di Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cigandeng, 14 Agustus 2018

Kepala Desa Cigandeng

SUKMA
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya DesaCigandeng Km. 1,5 Menes – PandeglangKodePos 42262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 043/Ds-2004/dmsl/XII/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUKANDI
Nik. : 3601040805900003
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 08 Mei 1990
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Kadu Bongkok Rt/Rw: 001/005
Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang – Banten
Alamat Sebelum : Kp. Cipaas Rt/Rw: 002/002 Desa Cikadongdong Kec. Cikeusik
Kabupaten Pandeglang

Benar Nama tersebut di atas mulai Tahun 2014 sebagai mana tercantum di surat
keterangan Rt/Rw setempat, telah menjadi warga / berdomisili di Kp. Kadu Bongkok Desa
Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cigandeng, 24 Desember 2019

An-Kepala Desa Cigandeng
Sekdes

JAJAM HUJAEMI
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Desa Cigandeng Km. 1,5 Menes – Pandeglang Kode Pos 42262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 046/Ds-2004/dmsl/XII/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EEN ELIYAH

Nik. : 3601094907650003
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 09 Juli 1965
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda/Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Citangkil Rt/Rw: 002/003
Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang – Banten

Benar nama tersebut diatas seabagaimana keterangan Ketua wilayah setempat adalah
betul Berdomisili di Kp. Citangkil Rt/Rw: 002/003 Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cigandeng, 04 Desember 2019

Kepala Desa Cigandeng
Sekdes

S U K M A
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Desa Cigandeng Km. 1,5 Menes – Pandeglang Kode Pos 42262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ......./Ds-2004/dmsl/...../ 20...

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Yayasan : TPQ NURUL HUDA

Kepala Yayasan : ADE SITI MAEMUNAH, S.Pd

Alamat Yayasan : Kp. Pabuaran RT/RW: 001/006

Desa Cigandeng Kecamatan Menes

Kabupaten Pandeglang - Banten

Nama Yayasan tersebut diatas adalah betul Berdomisili di Desa Cigandeng Kecamatan
Menes Kabupaten Pandeglang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cigandeng, ........................ 20...

Kepala Desa Cigandeng
Sekdes

S U K M A
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Desa Cigandeng Km. 1,5 Menes – Pandeglang Kode Pos 42262

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor :043/Ds 2004/SKDU/XI/ 2019

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten
Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ENNI JASMANI

NIK : 3601131507830001
Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 12 September 1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Kadu Kalasi Rt/Rw: 003/001 Desa Sindangkarya
Kecamatan Menes Kode Pos 42262

Adalah benar nama tersebut diatas mempunyai tempat usaha diwilayah kami, yang
berdomisili di Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang:

Nama Perusahaan : ..................................

Bidang Usaha : Gas Elpiji Klontongan
Alamat Usaha : Kp. Kadu Bongkok Rt/Rw: 001/005 Desa Cigandeng
Kecamatan Menes Kode Pos 42262

Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini kami buat dengan sebenar-benarnya
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cigandeng, 01 November 2019

Kepala Desa Cigandeng
Sekdes

S U K M A
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya DesaCigandeng Km. 1,5 Menes – PandeglangKodePos 42262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :043/Ds-2004/Dmsl/XI /2019

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten
Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Instansi : TPQ NURUL HUDA

Jenis Kegiatan : Madrasah
Kepala Sekolah : Uum Umaroh

Sepanjang pengetahuan kami dan berdasarkan data yang ada, benar bahwa yayasan tersebut
berdomisili di:

Alamat : Kp. Kd Bongkok Rt/Rw : 002/004

Desa : Cigandeng
Kecamatan : Menes
Kabupaten : Pandeglang

Demikian Surat Keterangan Domisili Sarana Pendidikan/TK ini kami buat dengan
sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cigandeng, 12 Juni 2019

An-Kepala Desa Cigandeng
Sekdes

JAJAM HUAJEMI
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya DesaCigandeng Km. 1,5 Menes – PandeglangKodePos 42262

SURAT KETERANGAN
Nomor :022/Ds 2004/VI / 2016

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten
Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ASTUTI
Jeniskelamin : Perempuan
Tempat, Tgl Lahir : Pandeglang, 06 Juni 1990
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3601134606900001
Alamat : Kp. Kadu Taleot RT 002/002
Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang - Banten

Nama tersebut di atas adalah anggota masyarakat desa kami, telah memohon
keterangan kepada kami dalam rangka:
Pengambilan BPKB Motor atas nama Astuti untuk diserah terimakan kepada sdr/i
Mariah Alamat: Kp. Baru Rt: 01/05 Desa Banjarnasin Kec. Carita
Keterangan ini berlaku s/d tanggal : selesai................................................................
Kami berikan kepadanya, berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan kami bahwa

Betul Saudara/i Astuti saat ini sedang ada di luar kota.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cigandeng, 08 Mei 2017

Kepala Desa Cigandeng
es

S U K M A
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Desa Cigandeng Km. 1,5 Menes – Pandeglang KodePos 42262

SURAT KETERANGAN ORANG TUA

Nomor : 006/Ds-2004/ket./IX/ 2019
 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : C. NAHRAWI
Nik. : 3601162502730001
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang 25 Februari 1973
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Sekarang : Kp. Cigandeng Rt/Rw: 001/001
Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang – Banten

Benar Nama tersebut di atas sebagai mana laporan Ketua RT setempat dan menurut
pengakuannya, nama tersebut adalah Anak Pasangan dari Sumarno dan Rukiah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cigandeng, 02 September 2018

An-Kepala Desa Cigandeng
Sekdes

JAJAM HUJAEMI