PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
Jl. Gunung Karang Km. 12 Pandeglang Kp. Cinangka Rt. 007 Rw. 004 Kode Pos 42251

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 475/ «NO» /DS.2001/SPP/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kaduengang Kecamatan Cadasari Kabupaten
Pandeglang Provinsi Banten menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

1. Nama Lengkap : «NAMA»

2. NIK : «NIK»
3. Nomor Kartu Keluarga : «NO_KK»
4. Tempat, Tanggal Lahir : «TEMPAT_TANGGAL_LAHIR»
5. Jenis Kelamin : «JENIS_KELAMIN»
6. Agama : «AGAMA_»
7. Status Perkawinan : «STATUS»
8. Kewarganegaraan : INDONESIA
9. Pekerjaan : «PEKERJAAN»
10. Alamat : «ALAMAT»
DESA KADUENGANG
KECAMATAN CADASARI KABUPATEN PANDEGLANG

Benar bahwa nama tersebut diatas BERDOMISILI/BERTEMPAT TINGGAL di :

Kampung/Dusun/Rt/Rw : «ALAMAT»
Desa/Kelurahan : KADUENGANG
Kecamatan : CADASARI
Kabupaten : PADEGLANG
Provinsi : BANTEN
Kode Pos : 42251

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kaduengang, «TANGGAL» 2022

Kepala Desa Kaduengang

ADE AHMAD BAEDOWI