PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN MODUNG
DESA PANPAJUNG
Pangpajung - Modung -Bangkalan 69166

SURAT KETERANGAN
Nomor : 04 /433.416.15/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pangpajung Kecamatan Modung

Kabupaten Bangkalan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama yang tertera/terantum di dalam sertifikat tambak yaitu H. Fahrurrosi adalah satu

orang/sama dengan nama yang tertera di KTP :

NIK : 3526160707580001

Nama : H. MOH. MUZAKKI

Tempat Tanggal Lahir : Bangkalan 07 Juli 1958

Alamat : Kmp. Dhuko Desa Langpanggang Kec. Modung-Bangkalan

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pangpajung, 27 Februari 2016

Kepala Desa Pangpajung

HARMAIN IMAM
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN MODUNG
DESA MODUNG
Jalan Raya Modung Desa Modung Kec. Modung-Bangkalan 69166

SURAT KETERANGAN
Nomor : /433.416.15/ /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ABD. GANI, S.Pd.
Jabatan : Kepala Desa Modung
Kecamatan : Modung
Kabupaten : Bangkalan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama anak-anak tersebut dibawah ini benar-
benar penduduk Desa Modung Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan dan benar-benar
cucu dari ibu : …………………….

ALAMAT
NO. NAMA KET
DUSUN/RT/RW DESA

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Modung, …………………….

Kepala Desa Modung

ABD. GANI, S.Pd.