Surat Keterangan Pindah Sekolah

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SDN KEDAUNG KALIANGKE 05 PAGI

Jln. Tawang Mangu No.41 Kel. Kedaung Kaliangke
Kec. Cengkareng Kodya. Jakarta Barat 11710
Telp. 021 – 54377931
Surat Keterangan
No. 114/1.851.4/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kedaung Kaliangke 05 Pagi, kecamatan Cengkareng Jakarta Barat
menerangkan bahwa:
Nama : Rakha Athallah Arkan Prabowo

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 01 Juni 2007
Jenis kelamin : Laki - Laki
Murid kelas : III (Tiga)
Menerangkan bahwa siswa tersebut di terima di SDN Kedaung Kaliangke 05 karna masih
terdapat bangku kosong di kelas III.
Jakarta, 20 Oktober 2016

Kepala SDN Ked. Kaliangke 05 Pagi
CHIDAM CHOLIK, S.Pd

NIP. 196907072000031003
Telp. 021 – 70970107
Surat Keterangan Pindah Sekolah

No. 32/07344/X/2007

menerangkan bahwa:
Nama : Muhamad Fahmi Fauzi

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 13 September 1999
Murid kelas : II (Dua)
Nomor induk : 1798
Sesuai dengan permohonan pindah orang tua wali murid:
Nama : Aruman
Pekerjaan : Karyawan
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Kandang Panjang 01 Kec. Tajurhalang Kab/Kodya
Bogor. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah rumah. Bersama ini kami lampirkan BLP
yang bersangkutan beserta surat permohonan pindah orang tua/wali murid.

Maryati
NIP. 130 362 042
Setelah anak itu diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap di isi dan di kembalikan kepada
kami.
NSS…………………………
Nama Sekolah : …………………………….

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
Diterima tgl/Kelas : …………………………….
………………….
Kepala Sekolah…………..
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107
Surat Keterangan Mengajar
No.06/087/III/2007

menerangkan bahwa:
Nama : Yuniarti Dewi Laila

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 17 Desember 1982
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru Honorer
Tempat tugas : SDN Kedaung Kaliangke 06 Pagi
Alamat : Jl. Tawang Mangu No.41
Demikian surat keterangan mengajar ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 02 Maret 2006

Kepala SDN Kedaung Kaliangke 06 Pagi
Maryati
NIP. 130 362 042

Telp. 021 – 70970107
Surat Keterangan
No. 37/087/XII/2007
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SDN Kedaung Kaliangke 06 pagi, Kecamatan
Cengkareng Kotamadya Jakarta Barat, menerangkan bahwa :
Nama : Sanjaya
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 11 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. Induk : 1824
Kelas : III (Tiga)
Alamat : Kp. Basmol RT. 01/06 No. 101
Kembangan Utara
Jakarta Barat
Adalah benar nama tersebut di atas siswa dari SDN Kedaung Kaliangke 06 Pagi Kecamatan
Cengkareng Kotamadya Jakarta Barat.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Terima ksaih
Jakarta, 19 Januari 2008

Maryati
NIP. 130 362 042

Telp. 021 – 70970107
Surat Keterangan Mengajar

No.29/087/VIII/2007

menerangkan bahwa:
Nama : MUGHOFIR, S.Pd

Tempat/tanggal lahir : Boyolali, 11 Agustus 1977
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah : Kp. Gombol Paya Rt.002/013 Kalideres, Jakara Barat
Pekerjaan : Guru Bahasa Inggris
Tempat tugas : SDN Kedaung Kaliangke 06 Pagi
Alamat Sekolah : Jl. Tawang Mangu No.41
Keterangan : Mengajar sejak Juli 2005 sampai saat ini
Demikian surat keterangan mengajar ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 06 Agustus 2007

Maryati
NIP. 130 362 042

Telp. 021 – 70970107

No. 35/07344/XI/2007

menerangkan bahwa:
Nama : Dewi Widya Ningsih

Tempat/tanggal lahir : Kebumen, 28 Maret 1996
Murid kelas : VI (Enam)
Nomor induk : 1592
Nama : Joko
Telah mengajukan pindah ke SDN 02 Sarwogadung Kec. Mirit Kab/Kodya Kebumen Jawa
Tengah. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah rumah. Bersama ini kami lampirkan BLP
yang bersangkutan beserta surat permohonan pindah orang tua/wali murid.
Jakarta, 30 November 2007

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 36/07344/XI/2007

menerangkan bahwa:
Nama : Nina Novita Sari

Tempat/tanggal lahir : Tulung Agung, 07 November 1996
Nomor induk : 1607
Nama : Khairi
Pekerjaan : Wiraswasta
Telah mengajukan pindah ke SDN Gedangan I Kec. Campur Darat Kab/Kodya Tulung Agung-
Jawa Timur. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah rumah. Bersama ini kami lampirkan
BLP yang bersangkutan beserta surat permohonan pindah orang tua/wali murid.
Jakarta, 05 Desember 2007

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 07/07344/I/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Dian Akhmad Hidayat

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 21 Maret 1997
Murid kelas : V ( Lima )
Nomor induk : 1660
Nama : Ujang Dadi Ahmad

Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN..........................................................................

Dengan alasan mengikuti orang tua pindah rumah. Bersama ini kami lampirkan BLP yang
bersangkutan beserta surat permohonan pindah orang tua/wali murid.

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 08/07344/I/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Dwi Gira

Tempat/tanggal lahir : Langsa Aceh Timur, 05 September 1998
Murid kelas : III ( Tiga )
Nomor induk : 1729
Nama : Ridwan
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN..........................................................................


Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 09/07344/I/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Risma Prihatin

Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 09 September 2000
Murid kelas : I ( Satu )
Nomor induk : 1869
Nama : A. Dendi
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN I Cempaka Kec. Plombon Kab. Cirebon Dengan
alasan mengikuti orang tua pindah rumah. Bersama ini kami lampirkan BLP yang bersangkutan
beserta surat permohonan pindah orang tua/wali murid.

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107
Surat Keterangan
No. 21/087/IV/2008
Nama : Lilis Haryati

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 04 Februari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Induk : 1671
Kelas : IV ( Empat )
Alamat : Kp. Kalimati RT. 07 RW. 01 No. 36
Kedaung Kaliangke
Jakarta Barat
Jakarta, 01 April 2008

Maryati
NIP. 130 362 042
Telp. 021 – 70970107
Surat Keterangan
No. 22/087/IV/2008
Nama : Arta Ria Kinasih

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 21 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Induk : 1570
Kelas : V ( Lima )
Alamat : Kp. Poglar Dalam RT. 06 RW. 01
Kedaung Kaliangke
Jakarta Barat

Maryati
NIP. 130 362 042

Telp. 021 – 70970107

No. 42/07344/VII/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Dwi Lestari

Tempat/tanggal lahir : Tulung Agung, 24 Maret 1999
Murid kelas : IV (Empat)
Nomor induk : 1829
Nama : Maman
Pekerjaan : Swasta
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Ngrejo III Kec. Tanggunggunung Kab/Kodya
Tlung Agung Jawa Timur. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah rumah. Bersama ini kami
lampirkan BLP yang bersangkutan beserta surat permohonan pindah orang tua/wali murid.
Jakarta, 14 Juli 2008

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 45/07344/VII/2008
menerangkan bahwa:
Nama : Nurul Qolbiah

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 13 Oktober 1996
Murid kelas : VI ( Enam )
Nomor induk : 1633
Nama : Parino
Pekerjaan : Swasta
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN ..........................................................

Kec. ................................. Kab/Kodya Jakarta Timur. Dengan alasan mengikuti orang tua
pindah rumah. Bersama ini kami lampirkan BLP yang bersangkutan beserta surat permohonan
pindah orang tua/wali murid.

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 46/07344/VIII/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Dini Andriani

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 01 Mei 2001
Murid kelas : II ( Dua )
Nomor induk : 1882
Nama : Mundari
Pekerjaan : Swasta
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Slipi 06 Pagi Kecamatan Palmerah Kab/Kodya
Jakarta Barat. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah rumah. Bersama ini kami lampirkan

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 47/07344/VIII/2008

menerangkan bahwa:
Nama : M. Rizki
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 22 September 1997
Jenis kelamin : Laki-Laki
Nomor induk : 1883
Nama : Mundari
Pekerjaan : Swasta
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Slipi 06 Pagi Kecamatan Palmerah Kab/Kodya
Jakarta Barat. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah rumah. Bersama ini kami lampirkan

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 48/07344/VIII/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Nabilah Qonita
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 16 Januari 2002
Murid kelas : I ( Satu )
Nomor induk : 1916
Nama : Adi Hidayat

Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Kembangan 03 Pagi Kecamatan Kembangan Utara
Kab/Kodya Jakarta Barat. Dengan alasan jarak antara rumah dan sekolah terlalu jauh. Bersama
ini kami lampirkan BLP yang bersangkutan beserta surat permohonan pindah orang tua/wali
murid.

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 49/07344/VIII/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Andi Kornelius

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 25 April 1999
Murid kelas : IV ( Empat )
Nomor induk : 1775
Nama : Agus Susanto

Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN .........................................................................

Dengan alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama ini kami lampirkan BLP yang

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 54/07344/X/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Sandi Prasetyo

Tempat/tanggal lahir : Belung Wetan, 18 April 1998
Murid kelas : VI ( Enam )
Nomor induk : 1761

Nama : Triyono
Pekerjaan : Swasta
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Sambong Bangi 3 Kecamatan Kradenan Kodya
Grobogan Provinsi Jawa Tengah Dengan alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama ini kami

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 55/07344/X/2008

menerangkan bahwa:
Nama : M. Bagas Saputra

Murid kelas : I (Satu)
Nomor induk : 1912
Nama : Joko Setyo

Pekerjaan : Swasta
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN .........................................................................


Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 56/07344/X/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Ilham Firdaus

Tempat/tanggal lahir : Malang, 14 Desember 1997
Nomor induk : 1823
NISN : 9977471994
Nama : Akbar Yuswono

Pekerjaan : Swasta
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDS Veteran Kasih Bunda Dengan alasan mengikuti
orang tua pindah. Bersama ini kami lampirkan BLP yang bersangkutan beserta surat
permohonan pindah orang tua/wali murid.

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 58/07344/X/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Denok Widuri

Tempat/tanggal lahir : Boyolali, 30 Januari 2000
Nomor induk : 1784
NISN : 0006454313
Nama : Muhono
Pekerjaan : Swasta
Telah mengajukan pindah ke salah satu SD IT An Nur Selondoko Dengan alasan mengikuti

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 60/1.851.1/XI/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Dio Yan Pratama

Nomor induk : 1786
NISN : 0006454334
Nama : Sunhadji
Pekerjaan : Swasta
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Penjagalan 03 Pagi Jln. Teluk Gong Raya No. 160
Kecamatan Penjaringan Kota Administrasi Jakarta Utara Provinsi DKI Jakarta. Dengan alasan
mengikuti orang tua pindah. Bersama ini kami lampirkan BLP yang bersangkutan beserta surat
Jakarta, 05 November 2008

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 66/1.851.1/XII/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Guntur Bayu Pratama

Nomor induk : 1791
NISN : 0006454332
Nama : Heru Supratiknyo

Pekerjaan : TNI AD
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Cikupa 04 Tangerang Jln. ............................
Kecamatan ............................ Kota Administrasi ........................... Provinsi Banten. Dengan
alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama ini kami lampirkan BLP yang bersangkutan beserta
surat permohonan pindah orang tua/wali murid.

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

Telp. 021 – 70970107

No. 67/1.851.1/XII/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Ulviyah
Tempat/tanggal lahir : Tegal, 07 Maret 1999
Nomor induk : 1943
Nama : Tamjid
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Jatilawang I Jln. Projosumarto I Kecamatan
Kramat Kota Administrasi Tegal Provinsi Jawa Tengah. Dengan alasan mengikuti orang tua
pindah. Bersama ini kami lampirkan BLP yang bersangkutan beserta surat permohonan pindah
orang tua/wali murid.

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
Telp. 021 – 70970107

No. 68/1.851.1/XII/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Thoyib Dwi Handoko

Tempat/tanggal lahir : Sragen, 05 September 1997
Nomor induk : 1717
NISN : 9977472014
Nama : Suyono
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Semanan 07 Petang Jln. Semanan Raya Kecamatan
Kalideres Kota Administrasi Jakarta Barat Provinsi DKI Jakarta. Dengan alasan mengikuti

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
Telp. 021 – 70970107

No. 69/1.851.1/XII/2008

menerangkan bahwa:
Nama : Fikri Maulana

Murid kelas : V (Lima)
Nomor induk : 1700
NISN : 9987333434
Nama : Wandi
Pekerjaan : Swasta
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Panungbulan 01 Jln. Panungbulan Kecamatan
Tunjung Teja Kota Administrasi Serang Provinsi Banten. Dengan alasan mengikuti orang tua
pindah. Bersama ini kami lampirkan BLP yang bersangkutan beserta surat permohonan pindah
orang tua/wali murid.

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
Telp. 021 – 70970107

No. 22/1.851.1/VI/2009

menerangkan bahwa:
Nama : ANDRI WIJANARKO

Tempat/tanggal lahir : Magetan, 05 Maret 1998
Nomor induk : 1690
NISN : 9987333425
Nama : Saman
Pekerjaan : Buruh
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Buduran 02 Jln. Letjen Sutoyo No. 254 Kecamatan
Wondasri Kabupaten Madiun. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama ini kami
Jakarta, 27 Juni 2009

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
Telp. 021 – 70970107

No. 23/1.851.1/VI/2009

menerangkan bahwa:
Nama : GILANG PRASETYO

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 23 November 2000
Nomor induk : 1790
NISN : 0006454385
Nama : Yohanes Mart Udiantono

Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Srengseng Sawah 15 Pagi Kp. Sawah RT. 11/02
Kecamatan Jagakarsa Provinsi DKI Jakarta. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah.
Bersama ini kami lampirkan BLP yang bersangkutan beserta surat permohonan pindah orang
tua/wali murid.

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
Telp. 021 – 70970107

No. 24/1.851.1/VI/2009

menerangkan bahwa:
Nama : ANANG MA’RUF

Nomor induk : 1897
Nama : Tommy Kurniawan

Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN ........................................................................

Jln. ........................................... Kecamatan ........................... Provinsi ................. Dengan alasan

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
Telp. 021 – 70970107

No. 27/1.851.1/VI/2009

menerangkan bahwa:
Nama : Mohamad Farhan Rizki

Nomor induk : 1739
Nama : Sugeng Riyadi


Jln. ..................................................................... Kecamatan Kalideres Provinsi DKI Jakarta

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

No. 27/1.851.1/VI/2009

menerangkan bahwa:
Nama : Maulana Kholid Ibrahim

Tempat/tanggal lahir : Magetan, 12 Agustus 2002
Nomor induk : 1835
Nama : Fauzi
Pekerjaan : Buruh
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN SDN Kebon Sikep I JJl. Raya Sukodono No. 03
Kecamatan Gedang Kabupaten Sidoarjo Provinsi Jawa Timur Dengan alasan mengikuti orang
tua pindah. Bersama ini kami lampirkan BLP yang bersangkutan beserta surat permohonan

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
Telp. 021 – 70970107

No. 28/1.851.1/VII/2009

menerangkan bahwa:
Nama : Kartini Elfadilla

Nomor induk : 1881
Nama : Robby Jayadi

Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN .....................................................................

Kecamatan ................................ Provinsi ................................... Dengan alasan mengikuti orang

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
DINAS PENDIDIKAN
Telp. 021 – 70970107

No. 29/1.851.1/VII/2009

menerangkan bahwa:
Nama : EDO HERIYANTO

Nomor induk : 1933
Nama : Muktar
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Kedaung Kaliangke 16 Petang Kecamatan
Cengkareng Kota Administrasi Jakarta Barat Provinsi DKI Jakarta. Dengan alasan mengikuti

Hj. S U P A R T I N I, S.Pd
NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Tawang Mangu No.41 Telp. 021 – 70970107
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 30/1.851.1/VII/2009

menerangkan bahwa:
Nama : ARYA PANEGA

Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 06 Desember 1998
Nomor induk : 1727
NISN : 9987333452
Nama : Ade Kurniawan

Pekerjaan : PNS
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Kedaung Kaliangke 04 Petang Kecamatan
Cengkareng Kota Administrasi Jakarta Barat Provinsi DKI Jakarta. Dengan alasan mengikuti

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 31/1.851.1/VII/2009

menerangkan bahwa:
Nama : BAYU KRISWANDA

Tempat/tanggal lahir : Tulung Agung, 30 Maret 1998
Nomor induk : 1825
NISN : 9997653297
Nama : Salanio Tarigan

Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN ...........................................................

Kecamatan ......................................... Kota .................................................................
Provinsi ...................................... Dengan alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama ini kami

Maryati
NIP. 130 362 042
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
Format : M - 13
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
……………………………
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Bapak/Ibu/Wali*) dari anak :
Nama : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Nomor Induk : .........................................................................
NISN : .........................................................................
Murid Tingkat : .........................................................................
Mengajukan permohonan pindah belajar untuk anak tersebut di atas,

ke Sekolah Dasar : .........................................................................................................
Desa/Kelurahan : .........................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................
Kab/Kodya DATI II : ..........................................................................................................
Propinsi DATI I : ..........................................................................................................
Dengan Alasan : ..........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.
Jakarta, …………………………
Hormat Kami,
*) Coret yang tidak perlu ………………………………….

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. ....................................................
menerangkan bahwa:
Nama : ..................................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................................
Jenis kelamin : ..................................................
Murid kelas : ..................................................
Nomor induk : ..................................................
NISN : ..................................................
Nama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN ...........................................................

Kecamatan ......................................... Kota .................................................................
Provinsi ...................................... Dengan alasan ....................................................................
Bersama ini kami lampirkan BLP yang bersangkutan beserta surat permohonan pindah orang
tua/wali murid.
Jakarta, ............................................
Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 35/1.851.1/X/2009

menerangkan bahwa:
Nama : AJI SETYAWAN

Tempat/tanggal lahir : Semarang, 19 Mei 2000
Nomor induk : 1776
NISN : 0006454335

Nama : Ngadino
Pekerjaan : Buruh
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Duren IV Dusun Karang Sari Desa Duren
Kecamatan Klari Kota Karawang Provinsi Jawa Barat Dengan alasan mengikuti orang tua
pindah rumah. Bersama ini kami lampirkan BLP yang bersangkutan beserta surat permohonan

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
Format : M - 13
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
SDN Kedaung Kaliangke 05 Pagi
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Nama : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Nomor Induk : .........................................................................
NISN : .........................................................................
Murid Tingkat : .........................................................................

ke Sekolah Dasar : .........................................................................................................
Desa/Kelurahan : .........................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................
Kab/Kodya DATI II : ..........................................................................................................
Propinsi DATI I : ..........................................................................................................
Dengan Alasan : ..........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Jakarta, …………………………
Hormat Kami,
*) Coret yang tidak perlu ………………………………….

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 36/1.851.1/X/2009

menerangkan bahwa:
Nama : MUHAMMAD HUSNI MUBAROK

Tempat/tanggal lahir : Demak, 10 Agustus 2000
Nomor induk : 1800
NISN : 0006454356
Nama : Muhaindzi
Telah mengajukan pindah ke salah satu MI Negeri Jung Pasir Kecamatan Wedung Kabupaten
Demak Provinsi Jawa Tengah. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah rumah. Bersama ini
kami lampirkan BLP yang bersangkutan beserta surat permohonan pindah orang tua/wali murid.

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 38/1.851.1/X/2009

menerangkan bahwa:
Nama : TRI SETIYOSO

Tempat/tanggal lahir : Indramayu, 15 Maret 1999
Nomor induk : 1950
NISN : 9992926418
Nama : Rakinih
Pekerjaan : Karyawati
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Karang Anyar III Kelurahan Karang Anyar
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu Propinsi Jawa Barat. Dengan alasan mengikuti

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
SDN KEDAUNG KALIANGKE 16 PETANG
Jln. Tawang Mangu No.41 Kec. Cengkareng
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. ......................................................

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kedaung Kaliangke 16 Petang, kecamatan Cengkareng Jakarta
Barat menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Murid kelas :
Nomor induk :
NISN :
Nama :
Pekerjaan :

Jakarta, .....................................
Kepala SDN Ked. Kaliangke 16 Petang
.......................................................
NIP. ...........................................
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
Format : M - 13
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
...........................................................
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Nama : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Nomor Induk : .........................................................................
NISN : .........................................................................
Murid Tingkat : .........................................................................

ke Sekolah Dasar : .........................................................................................................
Desa/Kelurahan : .........................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................
Kab/Kodya DATI II : ..........................................................................................................
Propinsi DATI I : ..........................................................................................................
Dengan Alasan : ..........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Jakarta, …………………………
Hormat Kami,
………………………………….
*) Coret yang tidak perlu

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 44/1.851.1/XII/2009

menerangkan bahwa:
Nama : SINDI AYU PRASTIKA

Nomor induk : 1815
NISN : 0002722294
Nama : Sentot Wijaya

Pekerjaan : TNI AD
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Bojong Gede 07 Kelurahan Bojong Baru
Kecamatan Bojong Gede Bogor Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat. Dengan alasan

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Surat Keterangan
No. 02/II/2009

Nama : Hj. SUPARTINI, S.Pd
NIP : 130 639 142
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SDN Kedaung Kaliangke 06 Pagi
Menerangkan bahwa
Nama : Bella Hestiana

Tempat/tanggal lahir : Tulung Agung, 15 September 1997
Nomor induk : 1693
NISN : 9977472016
Bahwa anak tersebut di atas masih aktif di kelas VI (Enam) SDN Kedaung Kaliangke 06
Pagi dan akan mengikuti seleksi Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional (RSBI) di SMP Negeri
45 Jakarta.
Demikian surat keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 15 Februari 2010

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. .................................................

menerangkan bahwa:
Nama : DIMAS ARDIANTO

Nomor induk : 1844
NISN : 0006454349
Nama : Paridin
Pekerjaan : Buruh
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Kricak Kelurahan Kricak Kecamatan Pitu
Kabupaten Ngawi Propinsi Jawa Timur. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama ini
Jakarta, ................................................
Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 15/VI/2010

menerangkan bahwa:
Nama : ERDHILA IMELIA KAMALA

Tempat/tanggal lahir : Tangerang, 05 Februari 2000
Nomor induk : 1828
NISN : 0006454314
Nama : Suendang
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN I Conggeang Kelurahan Conggean Wetan
Kecamatan Conggeang Kabupaten Sumedang Propinsi Jawa Barat. Dengan alasan mengikuti

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………
Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 15 /VII/2010

menerangkan bahwa:
Nama : IKHWANUL MUSLIMIN

Nomor induk : 1850
NISN : 0006454344
Nama : Surwiyanto
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Kembangan Utara 11 Petang Kelurahan
Kembangan Utara Kecamatan Kembangan Kota Administrasi Jakarta Barat Propinsi DKI
Jakarta. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama ini kami lampirkan BLP yang

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 17 /VII/2010

menerangkan bahwa:
Nama : KUMARANI
Nomor induk : 1855
NISN : 0006454381
Nama : Maryanto
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Duri Pulo 09 Pagi Kelurahan Duri Pulo Kecamatan
Gambir Kota Administrasi Jakarta Pusat Propinsi DKI Jakarta. Dengan alasan mengikuti orang

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 19 /VII/2010

menerangkan bahwa:
Nama : NIA DONA SYAHFITRI

Nomor induk : 1744
NISN : 9997653299
Nama : Muhidin Syahbana

Pekerjaan : Guru
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Kedaung Kaliangke 11 Pagi Kelurahan Kedaung
Kaliangke Kecamatan Cengkareng Kota Administrasi Jakarta Barat Propinsi DKI Jakarta.

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 21 /VII/2010

menerangkan bahwa:
Nama : AGUNG TRI CAHYANTO

Nomor induk : 1891
NISN : 0018052380
Nama : Purwanto
Pekerjaan : Buruh
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Kembangan Utara 12 Petang Kelurahan
Kembangan Utara Kecamatan Kembangan Kota Administrasi Jakarta Barat Propinsi DKI
Jakarta. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama ini kami lampirkan BLP yang

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
No. 23 /VII/2010

menerangkan bahwa:
Nama : ATISA NURJANAH

Tempat/tanggal lahir : Pemalang, 23 September 2002
Nomor induk : 2001
NISN : -
Nama : Mamit
Pekerjaan : Buruh
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN .......................................................

Kelurahan .............................. Kecamatan .........................................
Kabupaten .................................. Provinsi ........................................ Dengan alasan mengikuti

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 24 /VII/2010

menerangkan bahwa:
Nama : RIDWI MAULANA

Nomor induk : 1986
NISN : 0024632292
Nama : Kosim
Pekerjaan : Buruh


Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 25 /VII/2010

menerangkan bahwa:
Nama : NANA MULANA

Tempat/tanggal lahir : Karawang, 19 Juni 1999
Nomor induk : 1918
NISN : 9992926420
Nama : Niran
Pekerjaan : Buruh


Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 30/VIII/2010

menerangkan bahwa:
Nama : Muslikhah Hazma Rosyidin

Tempat/tanggal lahir : Brebes, 21 Juli 2002
Nomor induk : 1915
NISN : 0024632296
Nama : Rosidin
Pekerjaan : Buruh
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Sengon I Kelurahan Sengon Kecamatan
Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama
murid.

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 33/X/2010

menerangkan bahwa:
Nama : Ismaya Diah Agustin

Tempat/tanggal lahir : Pemalang, 07 Agustus 1999
Nomor induk : 2039
NISN : 999671152
Nama : Supriyono
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN 02 Sukadami Kelurahan Sukadami Kecamatan
Cikarang Selatan Provinsi Jawa Barat. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama ini

Hj. Supartini, S.Pd
NIP. 130 639 142
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
No. 17/VII/2011

menerangkan bahwa:
Nama : Lisda Amanda

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 26 Maret 2003
Nomor induk : 1974
NISN : 0030756074
Nama : Wahyudin
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN 01 Ciasem Dusun Bangsal Kecamatan Ciasem
Kabupaten Subang Provinsi Jawa Barat. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama
murid.

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 195211101978012005
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Surat Keterangan
No. 02/II/2011

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kedaung Kaliangke 06 Pagi, kecamatan Cengkareng
Jakarta Barat menerangkan bahwa:
Nama : Meiliana Syntiani

Nomor induk : 2020
NISN : 0035293499
Bahwa benar nama tersebut di atas adalah siswi dari SDN Kedaung Kaliangke 06 Pagi
yang belum pernah mendapatkan beasiswa dari pihak manapun.
Demikan surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sekian dan terima kasih.

Hj. Supartini, S.Pd
NIP. 195211101978012005

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Surat Keterangan
No. 03/II/2011
Nama : Th. Bambang Harijono, S.Pd

NIP/NRK : 150 308 732
Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 28 September 1962
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III/c
Jabatan : Guru
Bahwa benar nama tersebut di atas adalah guru yang mengajar Pendidikan Agama
Katholik pada SDN Kedaung Kaliangke 06 Pagi sejak tanggal 01 Maret 2000 s.d 05 Februari
2011 dan sudah tidak dapat melaksanakan tugas serta kewajibannya sebagai guru dikarenakan
telah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 05 Februari 2011 Pukul 16.00 WIB.

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 195211101978012005

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Surat Pengantar
No. 04/II/2011

Jakarta Barat menugaskan kepada :
Nama : Muhammad Syafei, S.Pd

NIP/NRK :
Jabatan : Guru
Untuk mengurus asuransi jiwasraya atas nama di bawah ini :

Nama : Th. Bambang Harijono, S.Pd
NIP/NRK : 150 308 732
Jabatan : Guru
Menerangkan bahwa Th. Bambang Harijono, S.Pd pada hari Sabtu, 05 Februari 2011
Pukul 16.00 WIB
Demikan keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sekian
dan terima kasih.

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 195211101978012005

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Guru
SDN Ked. Kaliangke 06 Pagi
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan Ulangan Tengah Semester II (UTS II) tahun pelajaran 2010/2011 akan
dilaksanakan pada bulan Maret 2011, maka dari itu demi kelancaran pelaksanaan kegiatan UTS
II tahun pelajaran 2010/2011 masing-masing guru kelas/bidang studi diharapkan untuk segera
mengumpulkan soal yang akan digunakan pada kegiatan tersebut paling lambat akhir bulan ini
(28 Februari 2011).
Demikian surat pemberitahuan ini dibuat agar dapat ditindak lanjuti dan dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Telah Membaca :
No Nama Tanda Tangan J
1 M. Syafei, S.Pd
K
2 Ferida Br. S, S.Pd
3 Jaleha Ginting, S.Pd
4 Mujiyem, S.Pd.I H
Hj. Supartini, S.Pd
N
5 Mansur, S.Pd NIP. 195211101978012005
6 Yuniarti. DL, S.Pd
7 Novita Dewi
8 Ninuk. D, S.Pd

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Surat Keterangan
No. 05/II/2011

Nama : Maryana
NIP/NRK : 19600401198602001/109094
Tempat Tanggal Lahir : Sleman, 01 April 1960
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur/ II a
Jabatan : Penjaga Sekolah
Bahwa benar nama tersebut di atas adalah penjaga sekolah yang menempati rumah dinas
pada SDN Kedaung Kaliangke 06 Pagi.
Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 195211101978012005

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Surat Tugas
No. 06/II/2011

Jakarta Barat menugaskan kepada :
Nama : Yuniarti Dewi Laila, S.Pd

NIP/NRK : -
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Desember 1982
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Guru Kelas I
Sebagai Peserta Pelatihan Alat Peraga Software Pendidikan Pesona Edukasi yang
dilaksanakan pada tanggal 28 Februari 2011 s.d 01 Februari 2011.
Demikianlah surat tugas ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.
Hj. Supartini, S.Pd
NIP. 195211101978012005

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Nomor : 07/III/2011
Lampiran :- Jakarta, 16 Maret 2011
Perihal : Surat Pengantar
Permohonan Cuti
Kepada Yth.
Bapak Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar
Kecamatan Cengkareng
H. A. S U B U K I, S.Sos, M.Si
Dengan hormat,
Bersama ini saya beritahukan kepada Bapak bahwa salah satu guru di sekolah yang saya
pimpin SDN Kedaung Kaliangke 06 Pagi yaitu :
Nama : Hj. Kartiyem Veronika

NIP/NRK : 195204171979082001/065293
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Guru Kelas II
Tempat Tugas : SDN Kedaung Kaliangke 06 Pagi
Bahwa nama tersebut di atas telah mengajukan surat permohonan cuti pada tanggal 16
Maret 2011 dikarenakan sakit struk (surat keterangan dokter terlampir). Untuk itu dalam
masalah ini kami mohon bantuan Bapak untuk menindaklanjutinya sesuai dengan kebijakan
Bapak.
Demikianlan surat pengantar permohonan cuti ini saya buat dengan sebenarnya, agar
dapat diketahui dan dimaklumi adanya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Kepala Sekolah
SDN Ked. Kaliangke 06 Pagi
Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 195211101978012005
DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 10/IV/2011

menerangkan bahwa:
Nama : Sulaiman Aziz

Nomor induk : 1873
NISN : 0006454379
Nama : Nur Indriyati

Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN ............................................................... Kecamatan

............................................................ Kabupaten ........................................ Provinsi
.................................................. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama ini kami

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 195211101978012005
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 18/VII/2011

menerangkan bahwa:
Nama : Ahmad Rizal Prasetyo

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 27 Juli 2003
Nomor induk : 1961
NISN : 0030756074
Nama : Iswanto
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN …………………………………………... Dengan


Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 195211101978012005
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 19/VII/2011

menerangkan bahwa:
Nama : Desy Anggraini

Nomor induk : 1842
NISN : 0006454387
Nama : Nurrohmad
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN …………………………………………... Dengan

Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 195211101978012005
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
SDN ……………………………
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Nama : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Nomor Induk : .........................................................................
NISN : .........................................................................
Murid Tingkat : .........................................................................

ke Sekolah Dasar : .........................................................................................................
Desa/Kelurahan : .........................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................
Kab/Kodya DATI II : ..........................................................................................................
Propinsi DATI I : ..........................................................................................................
Dengan Alasan : ..........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Jakarta, …………………………
Hormat Kami,
………………………………….

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Nomor : Jakarta, 18 Juli 2012

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Mutasi Siswa
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
u.p. Kepala Bidang TK/SD/PLB, SMP/SMA, SMK*)
di
Jakarta
Dengan hormat, kami kami mengusulkan perpindahan calon peserta didik baru :
1. N a m a : ISYCA SILVIANA
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 30 Juli 2003
3. Berasal dari sekolah : SDN Kedaung Kaliangke 05 Pagi
SD/MI *) : Kelas : III (tiga)
4. Nomor Induk Peserta Didik : 1879
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 003075661
6. Nomor.dan Tahun Ijazah Terakhir :-
7. Nama Orang Tua/Wali : Asep
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Karyawan
9. Alamat Orang Tua/Wali : Taman Kota. Kp Salo Rt 005 Rw 04
10. Terlampir :
a. Surat keterangan pindah dari sekolah asal
b. Ijazah SD/MI, SMP/MTs, *)
c. Raport lengkap berisi data peserta didik
d. Format 8355
e. NISN
f. Foto copy piagam akreditasi sekolah
g. Foto copy Surat Ijin Operasional sekolah *)
h. Surat keterangan yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak
sedang menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib
sekolah/madrasah.
Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut diatas yang sudah kami teliti
keabsahannya dari sekolah asal, dan selanjutnya kami menunggu persetujuan perpindahan
dari Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.
Nomor : ......................................
Telah diperiksa data Ybd.
Kasi Dikdas Kec. Cengkareng KA SDN Kedaung Kaliangke 05 Pagi
……………………………… SRI HASTUTI. S.Pd

NIP. NIP. 195911281978022001
Nomor : …………………… Nomor : ……………………

Tanggal ……………….. Tanggal ………………..
Menyetujui , Menyetujui ,
A.n. Kepala Suku Dinas Pendidikan Dasar Kepala Bidang
Kota Adminitrasi Jakarta Barat
……………………………… ………………………………
NIP : ……………………….. NIP : ………………………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 25/XII/2011

menerangkan bahwa:
Nama : Ivan Hadinurpalah

Nomor induk : 2063
NISN : 0046595617
Nama : Koman. J
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Sarireja II Desa Cimanglid Kec. Jalancagak
Kabupaten Subang Provinsi Jawa Barat. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama
murid.
Mengetahui, Jakarta, 24 Desember 2011

Pengawas Sekolah Kepala SDN Ked. Kaliangke 06 Pagi
...................................... Hj. Supartini, S.Pd

NIP. NIP. 195211101978012005
Mengetahui,
Dinas Pendidikan Suku Dinas Pendidikan Dasar
Provinsi DKI Jakarta Jakarta Barat
( ............................................... ) ( ............................................ )
NIP. NIP.
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

No. 10/-1.851.42/III/2012

menerangkan bahwa:
Nama : Diva Anindia Haliza Putri

Tempat/tanggal lahir : Tulungagung, 26 Agustus 2004
Nomor induk : 2057
NISN : 0046595089
Nama : Nyoman
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN Gedangan I Kec. Campur Darat, Tulungagung
Provinsi Jawa Timur. Dengan alasan mengikuti orang tua pindah. Bersama ini kami lampirkan
Mengetahui, Jakarta, 12 Maret 2012

Pengawas Sekolah Kepala SDN Ked. Kaliangke 06 Pagi
...................................... Hj. Supartini, S.Pd

NIP. NIP. 195211101978012005
Mengetahui,
Dinas Pendidikan Suku Dinas Pendidikan Dasar
Provinsi DKI Jakarta Jakarta Barat
( ............................................... ) ( ............................................ )
NIP. NIP.
kami.
NSS…………………………

Alamat : …………………………….
Kel/Desa/Kec : …………………………….
Kodya/Dati I : …………………………….
………………….
………………
NIP. ……………..

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Nomor : 10/-1.851.42/III/2012 Jakarta, 12 Maret 2012

Sifat : Penting
Hal : Mutasi Peserta Didik
Kepada
di
Jakarta
Dengan hormat, kami mengusulkan mutasi calon peserta didik :

1. N a m a : Diva Anindia Haliza Putri
2. Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung, 26 Agustus 2004
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : I (Satu) Semester : II
b. SMP/MTs *) : Kelas : Kelas : …………………Semester : .……….
c. SMA/MA/SMK *) : Kelas : …………………Semester : .……….
7. Nama Orang Tua/Wali : Nyoman
9. Alamat Orang Tua/Wali : Kp. Kalimati RT. 03/06 Ked. Kaliangke
10. Terlampir :
a. Permohonan pindah dari orang tua/wali
d. Format 8355
e. NISN
f. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah
g. Fotocopy Surat izin operasional sekolah
h. Surat keterangan yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang
menjalani sangsi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah/madrasah
Bersama ini saya sampaikan berkas data-data yang sudah saya teliti keabsahannya dan
selanjutnya saya menunggu persetujuan perpindahan dari Bidang TK/SD/PLB, SMP/SMA,
SMK*) Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.
Telah diperiksa data Ybs.

Kasie Dinas Pendidikan Dasar Kepala Sekolah
H. Dian Hardian, S.Sos, M.Pd Hj. Supartini, S.Pd

NIP. 195711251978051001 NIP. 195211101978012005
Nomor : ............................. Nomor : ................................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
Menyetujui Menyetujui
Kepala Suku Dinas Pendidikan Dasar Kepala Bidang .........................
Kota Administrasi Jakarta Barat
....................................................... ...................................................
NIP. ............................................... NIP. ..........................................

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Nomor : 24/-1.851.42/IV/2012 Jakarta, 15 Mei 2012

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : RAHMAN ADI SAPUTRA
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 06 Januari 2002
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : II (Dua) Semester : II
7. Nama Orang Tua/Wali : Maryati
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Buruh
9. Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Tawang Mangu RT. 06/03
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN

Drs. H. SAMLAWI, MM Hj. SUPARTINI, S.Pd

NIP. 196007271981031006 NIP. 195211101978012005
Nomor : ............................. Nomor : ................................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
....................................................... ...................................................
NIP. ............................................... NIP. ..........................................

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Nomor : 25/-1.851.42/IV/2012 Jakarta, 15 Mei 2012

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : MIRANTI
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 13 April 2001
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : IV (Empat) Semester : II
7. Nama Orang Tua/Wali : Maryati
9. Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Tawang Mangu RT. 06/03
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN

NIP. 196007271981031006 NIP. 195211101978012005
Nomor : ............................. Nomor : ................................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
....................................................... ...................................................
NIP. ............................................... NIP. ..........................................
DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Nomor : 97/-1.851.42/IV/2012 Jakarta, 24 Juni 2016

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : DIAS RAHMADANI
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 04 Oktober 2006
4. Berasal dari
7. Nama Orang Tua/Wali : Kasir
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Karyawan Swasta
9. Alamat Orang Tua/Wali : Taman Kota RT. 05/06
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 196007271981031006 NIP. 195211101978012005
Nomor : ............................. Nomor : ................................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
....................................................... ...................................................
NIP. ............................................... NIP. ..........................................

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Nomor : 34/-1.851.42/VI/2012 Jakarta, 29 Juni 2012

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : GILANG RAMADHAN
2. Tempat dan tanggal lahir : Boyolali, 22 Oktober 2004
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : II (Dua) Semester : I
7. Nama Orang Tua/Wali : Triyanto
9. Alamat Orang Tua/Wali : Kedaung Kaliangke RT. 01/10
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 196007271981031006 NIP. 195211101978012005
Nomor : ............................. Nomor : ................................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
....................................................... ...................................................
NIP. ............................................... NIP. ..........................................
DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Nomor : 35/-1.851.42/VI/2012 Jakarta, 29 Juni 2012

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : RAYINDRA CAHYA RAMADHAN
4. Berasal dari
7. Nama Orang Tua/Wali : Endang. S
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Wiraswasta
9. Alamat Orang Tua/Wali : Kp. Kalimati RT. 11/03
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN

Drs. H. SAMLAWI, MM Drs. MUHAMAD YUNUS

NIP. 196007271981031006 NIP. 195911281978022001
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
....................................................... ...................................................
NIP. ............................................... NIP. ..........................................
DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Nomor : 97 /-1.851.42/VI/2016 Jakarta, 24 Juni 2016

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : DIAS RAHMADANI
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : II (DUA) Semester : II
7. Nama Orang Tua/Wali : Kasir
9. Alamat Orang Tua/Wali : Taman Kota RT. 05/06
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN

Kasie Dinas Pendidikan Kepala Sekolah
GUNARKO, SH Drs. MUHAMAD YUNUS

NIP. 19611022199011001 NIP. 195907151985031005
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
....................................................... ...................................................
NIP. ............................................... NIP. ..........................................
DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Nomor : 117 /-1.851.4 /2016 Jakarta, 2 November 2016

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : AINUN NASYIAH AMANULLAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 22 Maret 2007
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : IV (Empat ) Semester : I
7. Nama Orang Tua/Wali : Rohwaini
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Ibu Rumah Tangga
9. Alamat Orang Tua/Wali : Kp. Kedaung RT. 01/08
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN

GUNARKO, SH CHIDAM CHOLIK, S.Pd

NIP. 19611022199011001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
....................................................... ...................................................
NIP. ............................................... NIP. ..........................................

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Nomor : 127 /-1.851.4 /2016 Jakarta, 23 Desember 2016

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : AHMAD NUR GHANI HANAFI
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 01 Desember 2009
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : I (Satu ) Semester : I
7. Nama Orang Tua/Wali : Indriana
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 19611022199011001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
....................................................... ...................................................
NIP. ............................................... NIP. ..........................................

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : MUHAMMAD NUR FAISAL FADILLAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 19 Januari 2007
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : IV (Satu ) Semester : I
7. Nama Orang Tua/Wali : Indriana
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 19611022199011001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
....................................................... ...................................................
NIP. ............................................... NIP. ..........................................

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : HERU PURNOMO
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 30 November 2007
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : III (Tiga ) Semester : II
7. Nama Orang Tua/Wali : Bero Alroyatun
9. Alamat Orang Tua/Wali : Kp. Kedaung RT 001/008
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 19611022199011001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
Kepala Suku Dinas Pendidikan Wil.I Kepala Bidang .........................
....................................................... ...................................................
NIP. ............................................... NIP. ..........................................
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
SDN ……………………………
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Nama : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Nomor Induk : .........................................................................
NISN : .........................................................................
Murid Tingkat : .........................................................................

ke Sekolah Dasar : .........................................................................................................
Desa/Kelurahan : .........................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................
Kab/Kodya DATI II : ..........................................................................................................
Propinsi DATI I : ..........................................................................................................
Dengan Alasan : ..........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Jakarta, …………………………
Hormat Kami,
………………………………….

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : ARUMIYONATA CAHAYA MULYA
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : II (Dua ) Semester : II
7. Nama Orang Tua/Wali : Rumaini
9. Alamat Orang Tua/Wali : Jembatan Gantung Rt 007/08
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN

Kasatlak Kepala Sekolah

NIP. 19611022199011001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
....................................................... ...................................................
NIP. ............................................... NIP. ..........................................

DINAS PENDIDIKAN
JAKARTA
Kode Pos : 11710
Nomor : 23 /-1.851.4 Jakarta, 13 Februari 2017

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : Akhdan Arif Athaya
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 31 Agustus 2009
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : I (Satu ) Semester : II
7. Nama Orang Tua/Wali : ST Murni, S.PdI
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Guru
9. Alamat Orang Tua/Wali : JL Anjelin II E-27 RT. 09 RW. 11 Tangerang
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN

Kasatlak Dinas Pendidikan Kepala Sekolah
Drs. H. MUDRUN, MM CHIDAM CHOLIK, S.Pd

NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Jl. Tawang Mangu Kel. Kedaung Kaliangke Kec.Cengkareng Kota Adm.
Jakarta Barat Kode Pos:11710 Telp. 021- 54377931
Email : sdnkkanollimapagi@ymail.com
Nomor : ......./-1.851.4 24 April 2017

Sifat : Penting
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Kepasa Yth. :
Hal : Perpindahan Peserta Didik (Masuk) Kepala Suku Dinas Pendidikan
di
JAKAR TA
Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan orang tua/wali peserta didik, saya sampaikan formasi di
sekolah yang saya pimpin pada tahun pelajaran 2016/2017 masih dapat menerima peserta didik baru, oleh
karena itu saya mengusulkan perpindahan calon peserta didik baru :
1. Nama : SULTAN NURDINSYAH
2. Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 01 April 20
3. Bersal dari / Sekolah/Madrasah asal : Sekolah Dasar Negeri 1 Tanggarejo
a. SD/MI : Kelas III Semester : Genap 2016/2017
4. Nama Sekolah/Madrasah asal : Sekolah Dasar Negeri 1 Tanggarejo
6. Nomor Induk Siswa Nasional : 0064807911
7. Nama Orang Tua / Wali : Basuki
8. Alamat Orang Tua /Wali : Kp. Kalimati Rt 014/03
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Wiraswasta
10. Surat Keterangan dari Sekolah/Madrasah Asal Nomor : 422.2/002/104.114.615/2017
11. Terlampir
a. Surat Permohonan menjadi peserta didik
b. Surat Keterangan Pindah dari Sekolah/Madrasah Asal
c. Raport Lengkap berisi data dan nilai peserta didik
d. Format 8355
e. NISN
f. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah/Madrasah
g. Fotocopy Surat Ijin Operasional Sekolah/Madrasah
h. Surat Keterangan yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi karena
melakukan pelanggaran tata tertib Sekolah/Madrasah
12. Catatan
a. Rasio Kelas : .... peserta didik, sekarang yang terisi .... peserta didik
b. Formasi masih tersedia .... peserta didik
Bersama ini saya sampaikan berkas data-data yang sudah saya teliti keabsahannya dan selanjutnya saya menunggu
persetujuan perpindahan dari Suku Dinas Pendidikan Kota Administrasi Jakarta Barat.
Telah diperiksa data ybs.


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : 75 /-1.851.4 Jakarta, 24 April 2017

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : Sultan Nurdinsyah
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 02 September 2005
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : IV (Empat ) Semester : II
5. Nomor Induk Peserta Didik :
7. Nama Orang Tua/Wali : Dina Setyawati
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : tidak bekerja
9. Alamat Orang Tua/Wali : KP. Kalimati Rt.08 Rw.06 Kel. Kedaung Kaliangke
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : 141 /-1.851.4 Jakarta, 19 Juni 2017

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : Muhammad Yusup Abdul Karim
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 08 Desember 2009
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : II (Dua ) Semester : I
5. Nomor Induk Peserta Didik :
7. Nama Orang Tua/Wali : Imam Mustafa
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Wiraswasta
9. Alamat Orang Tua/Wali : Kp. Kalimati RT 14 RW 03
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah
SDN ……………………………
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Nama : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Nomor Induk : .........................................................................
NISN : .........................................................................
Murid Tingkat : .........................................................................
ke Sekolah Dasar : .........................................................................................................
Desa/Kelurahan : .........................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................
Kab/Kodya DATI II : ..........................................................................................................
Propinsi DATI I : ..........................................................................................................
Dengan Alasan : ..........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Jakarta, …………………………
Hormat Kami,
………………………………….


Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : Rakha Athalallah Arkan Prabowo
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 01 Juni 2007
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : IV (Empat) Semester : I
7. Nama Orang Tua/Wali : Iraeni Kusumaryanti
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Ibu rumah tangga
9. Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Daan Mogot Km 11
Komp.Dep. Perdagangan No. A3
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................


Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : Rafa Ardianza Moreno
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 08-07-2007
4. Berasal dari
7. Nama Orang Tua/Wali : Mai Rohendi
9. Alamat Orang Tua/Wali : Kp Salo RT. 5 RW. 7
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : …. /-1.851.4 Jakarta, 20 Juni 2017

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : Rafa Ardianza Moreno
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 08-07-2007
4. Berasal dari
7. Nama Orang Tua/Wali : Mai Rohendi
9. Alamat Orang Tua/Wali : Kp Salo RT. 5 RW. 7
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : 147/-1.851.4 10 Juli 2017

Sifat : Penting
di
JAKAR TA
1. Nama : VIRA ANGGRAINI PUTRI
2. Tempat/tanggal lahir : Brebes / 20 Agustus 2009
3. Bersal dari / Sekolah/Madrasah asal : Sekolah Dasar Negeri Grogol 07
a. SD/MI : Kelas II Semester : Ganjil 2017/2018
4. Nama Sekolah/Madrasah asal : Sekolah Dasar Negeri Grogol 07
7. Nama Orang Tua / Wali : Nur Khikmah
8. Alamat Orang Tua /Wali : Kp. Kalimati No. 28A Cengkareng
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Ibu Rumah Tangga
10. Surat Keterangan dari Sekolah/Madrasah Asal Nomor : 70 / -1.851.42
11. Terlampir
d. Format 8355
e. NISN
12. Catatan


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : ….. /-1.851.4 Jakarta, 26 Juli 2017

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : YUGATA
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 05 Mei 2007
4. Berasal dari
7. Nama Orang Tua/Wali : Daisah
9. Alamat Orang Tua/Wali : Poglar RT. 006 RW. 001
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : ….. /-1.851.4 Jakarta, 26 Juli 2017

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : FANNY NAILATUL IZZAH
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : III (Tiga) Semester : I
7. Nama Orang Tua/Wali : Sodikin
9. Alamat Orang Tua/Wali : Basmol RT. 011 RW. 006
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : …../-1.851.4 10 Juli 2017

Sifat : Penting
di
JAKAR TA
1. Nama : VIRA ANGGRAINI PUTRI
2. Tempat/tanggal lahir : Brebes / 20 Agustus 2009
3. Bersal dari / Sekolah/Madrasah asal : Sekolah Dasar Negeri Grogol 07
4. Nama Sekolah/Madrasah asal : Sekolah Dasar Negeri Grogol 07
7. Nama Orang Tua / Wali : Nur Khikmah
8. Alamat Orang Tua /Wali : Kp. Kalimati No. 28A Cengkareng
10. Surat Keterangan dari Sekolah/Madrasah Asal Nomor : 70 / -1.851.42
11. Terlampir
d. Format 8355
e. NISN
12. Catatan


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : …./-1.851.4 26 Juli 2017

Sifat : Penting
di
JAKAR TA
1. Nama : ZALSA MAYSHA ADELLA
2. Tempat/tanggal lahir : Wonogiri / 14 Mei 2008
3. Bersal dari / Sekolah/Madrasah asal : SDN I Rejosari, Jatisrono
a. SD/MI : Kelas IV Semester : Ganjil 2017/2018
4. Nama Sekolah/Madrasah asal : SDN I Rejosari, Jatisrono
7. Nama Orang Tua / Wali : Agus Setiawan
8. Alamat Orang Tua /Wali : Kambu Rejosari
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Karyawan swasta
10. Surat Keterangan dari Sekolah/Madrasah Asal Nomor : 421.2 / -12
11. Terlampir
d. Format 8355
e. NISN
12. Catatan


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : …./-1.851.4 26 Juli 2017

Sifat : Penting
di
JAKAR TA
1. Nama : ABI SETIA RAMADANI
2. Tempat/tanggal lahir : Tegal / 12 Oktober 2006
3. Bersal dari / Sekolah/Madrasah asal : SDN I Calungbungur
a. SD/MI : Kelas V Semester : Ganjil 2017/2018
4. Nama Sekolah/Madrasah asal : SDN I Calungbungur
7. Nama Orang Tua / Wali : Wahyu Setiono
8. Alamat Orang Tua /Wali : Jl. Kapuk Proyek Rt 04/07 Kel. Kapuk
10. Surat Keterangan dari Sekolah/Madrasah Asal Nomor : 421.2 / 027/SDN Clb/VII/2017
11. Terlampir
d. Format 8355
e. NISN
12. Catatan


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ....

Nomor : 158/-1.851.4 3 Agustus 2017

Sifat : Penting
di
JAKAR TA
1. Nama : Dimas Bagus Arkanul Fiqri
2. Tempat/tanggal lahir : T. Agung / 15 Desember 2007
3. Bersal dari / Sekolah/Madrasah asal : SDN Cipinang Melayu 08 Pagi
a. SD/MI : Kelas III Semester : Ganjil 2017/2018
4. Nama Sekolah/Madrasah asal : SDN Cipinang Melayu 08 Pagi
7. Nama Orang Tua / Wali : Hartoyo
8. Alamat Orang Tua /Wali : Pangkalan jati cipinang melayu kec.
Makasar
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Swasta
10. Surat Keterangan dari Sekolah/Madrasah Asal Nomor : 153 / 1085.29.05/CM08/2017
11. Terlampir
d. Format 8355
e. NISN
12. Catatan


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : 158 /-1.851.4 Jakarta, 04 Agustus 2017

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : KEVIN FEBRIAN SEVRANY
2. Tempat dan tanggal lahir : Tangerang, 7 Februari 2009
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : III (Tiga) Semester : I
7. Nama Orang Tua/Wali : Atmadji Setyo Hadi Utomo
9. Alamat Orang Tua/Wali : Tawang Mangu Kp. Kalimati Rt 009/006
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : 168/-1.851.4 30 Agustus 2017

Sifat : Penting
di
JAKAR TA
1. Nama : Wiliam Elgie Ferdosa
2. Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 30 Januari 2008
3. Bersal dari / Sekolah/Madrasah asal : SD Permata Indah
4. Nama Sekolah/Madrasah asal : SD Permata Indah
7. Nama Orang Tua / Wali : Mugiyo Zakaria
8. Alamat Orang Tua /Wali : Kp. Kalimati Rt 010/003 No. II E
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Karyawan
10. Surat Keterangan dari Sekolah/Madrasah Asal Nomor : 118 / SD.PI/SKPK/VII/2017
11. Terlampir
d. Format 8355
e. NISN
12. Catatan


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
H. AWALUDIN, S.Sos, M.Pd ...................................................

NIP. 196002011984031016 NIP. ..........................................

Nomor : 160/-1.851.4 7 Agustus 2017

Sifat : Penting
di
JAKAR TA
1. Nama : Nabila Adinda Yantie
2. Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 05 Maret 2008
3. Bersal dari / Sekolah/Madrasah asal : SD Kembangan Utara 07 Petang
4. Nama Sekolah/Madrasah asal : SDN Kembangan Utara 07 Petang
7. Nama Orang Tua / Wali : Adi Alamsyah
8. Alamat Orang Tua /Wali : Jl. Kp. Baru Rt 02/05 Kembangan Jakarta
10. Surat Keterangan dari Sekolah/Madrasah Asal Nomor : 064 / 1.851/VIII/17
11. Terlampir
d. Format 8355
e. NISN
12. Catatan


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................

NIP. 196002011984031016 NIP. ..........................................

Nomor : …./-1.851.4 19 Oktober 2017

Sifat : Penting
di
JAKAR TA
1. Nama : Muhamad Faturrohman
2. Tempat/tanggal lahir : Pandeglang / 09 Desember 2008
3. Bersal dari / Sekolah/Madrasah asal : SDN Cipondoh 5
a. SD/MI : Kelas III Semester : Ganjil 2017/2018
4. Nama Sekolah/Madrasah asal : SDN Cipondoh 5
7. Nama Orang Tua / Wali : Toni
8. Alamat Orang Tua /Wali :
10. Surat Keterangan dari Sekolah/Madrasah Asal Nomor : 422.1 / 80-Bidang SD/2017
11. Terlampir
d. Format 8355
e. NISN
12. Catatan


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : …. /-1.851.4 18 September 2017

Sifat : Penting
di
JAKAR TA
1. Nama : Veanesha Putri
2. Tempat/tanggal lahir : Kudus / 9 Mei 2010
3. Bersal dari / Sekolah/Madrasah asal : SD Permata Indah
4. Nama Sekolah/Madrasah asal : SD Permata Indah
7. Nama Orang Tua / Wali : Mugiyo Zakaria
8. Alamat Orang Tua /Wali : Kp. Kalimati Rt 010/003 No. II E
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Karyawan
10. Surat Keterangan dari Sekolah/Madrasah Asal Nomor : 118 / SD.PI/SKPK/VII/2017
11. Terlampir
d. Format 8355
e. NISN
12. Catatan


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................

NIP. 196002011984031016 NIP. ..........................................

Nomor : 01 /-1.851.4 Jakarta, 10 Januari 2018

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : FAIZAL WILDAN
2. Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 4 Juni 2010
4. Berasal dari
a. SD/MI *) : Kelas : I (Satu) Semester : I
7. Nama Orang Tua/Wali : Romadi
9. Alamat Orang Tua/Wali : Kp Kalimati RT 012/03 No. 27
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : 03/-1.851.4 10 Januari 2018

Sifat : Penting
di
JAKAR TA
1. Nama : Farrel Emre Nandika
2. Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 23 Maret 2008
3. Bersal dari / Sekolah/Madrasah asal : SDN Marga Mulya VII
4. Nama Sekolah/Madrasah asal : SDN Marga Mulya VII
7. Nama Orang Tua / Wali : Erna Aulia Febrianti
8. Alamat Orang Tua /Wali : Jl. Tawang Mangu No. 64A Rt 03/06
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Karyawan Swasta
10. Surat Keterangan dari Sekolah/Madrasah Asal Nomor : 421.2/155-SDN Marga Mulya VII
11. Terlampir
d. Format 8355
e. NISN
12. Catatan


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Nomor : …. /-1.851.4 Jakarta, 09 Februari 2018

Sifat : Penting
Kepada
di
Jakarta

1. N a m a : Fatih Rafka Nabil Ramadhan
2. Tempat dan tanggal lahir : Temanggung, 06 September 2009
4. Berasal dari
7. Nama Orang Tua/Wali : Hariyati
9. Alamat Orang Tua/Wali : Jembatan Gantung Rt 006 Rw 08
10. Terlampir :
d. Format 8355
e. NISN


NIP. 196602081985031001 NIP. 196907072000031003
Nomor : ............................. Nomor : ...............................

Tanggal : ............................. Tanggal : ...............................
................................................... ...................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Surat Keterangan Pindah Sekolah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Pindah Sekolah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN KEDAUNG KALIANGKE 05 PAGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rakha Athallah Arkan Prabowo

Jakarta, 20 Oktober 2016

CHIDAM CHOLIK, S.Pd