PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CISATA
DESA KONDANGJAYA
Alamat: KH.Umar Jaya Desa Kondang Jaya-Cisata Kode Pos 42273

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/ /Ds.2007/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kondangjaya, Kecamatan Cisata,
Kabupaten Pandeglang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HUMAEDI
No. NIK : 3601230609620001
Tempat, tgl/lahir : Pandeglang, 06 September 1962
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Kp.Noong RT/RW: 002/004, Ds.Kondangjaya
Kec,Cisata Kab.Pandeglang.

Nama tersebut diatas benar adalah warga Desa Kondangjaya, yang berdomisili di
Kp.Noong RT/RW: 002/004, Kecamatan Cisata Kabupaten Pandeglang.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kondangjaya, 09 Agustus 2021

Kepala Desa Kondangjaya

ANDES NURDIANSYAH