Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN KATAPANG
DESA GANDASARI
Alamat : Jl. Gandasari No. 69 Katapang 40971

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR


Nomor : 474.1/ /Um

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gandasari Kecamatan Katapang Kab. Bandung
menerangkan berdasarkan keterangan dari :

Ayah Kandung
Nama : Ahmad Sutarman (Alm)
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 65 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : -
Alamat : Komplek Cingcin Permata Indah Blok I No. 90-91 RT.002
RW.013 Desa Gandasari Kecamatan Katapang Kab. Bandung

Ibu Kandung
Nama : E Farida (Alm)
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 12 Mei 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 3204395205670003
Alamat : Komplek Cingcin Permata Indah Blok I No. 90-91 RT.002
RW.013 Desa Gandasari Kecamatan Katapang Kab. Bandung

Telah lahir seorang anak :


Nama : Andriyana
Tempat / Tgl Lahir : Bandung, 30 Januari 1990
Anak ke : 1 (Pertama)
Lahir di : Bandung
Alamat : Komplek Cingcin Permata Indah Blok I No. 90-91 RT.002
RW.013 Desa Gandasari Kecamatan Katapang Kab. Bandung

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 09 Desember 2021


An. Kepala Desa Gandasari

SOLIHIN RIZAL

Anda mungkin juga menyukai