PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN SOLOKANJERUK
DESA PANYADAP
Panyadap No. 184/A Tlp (022) 85961972 Kode Pos 40376

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. 474.1/ ……./ Pem / X /2015

Pemerintah Desa Panyadap Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten Bandung, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama Anak : RANI Tgl.lahir : 12-07-1982

Jenis/ : Perempuan Anak ke : 2 ( Dua )
Kelamin
Dilahirkan di : Bandung Hari : Senin
Pukul : 15.30 WIB

Nama Ayah : OMON Umur : 60 tahun

Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Neglasari RT 03 RW 10 Desa Panyadap
Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten Bandung

Nama Ibu : DODOH Umur : 55 tahun

Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Neglasari RT 03 RW 10 Desa Panyadap
Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten Bandung

Demikian keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya,kepada yang bersangkutan mohon menjadi tahu serta maklum
hendaknya.
Panyadap, 20 Oktober 2015
a.n. Kepala Desa Panyadap
u.b. Sekertaris Desa
KaSi Pemerintahan

EGI YOGASWARA