PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN SALOPA
DESA MANDALAHAYU
Kp Cilegi Rt 002 / Rw 001 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kode Pos 46192
e.mail : desamandalahayusalopa@gmail.com
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / / DS / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini nama :

Nama : RIZWAN FARIZ
Jabatan : PLT. Kepala Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya.
Menerangkan :
Nama : ISMAIL HADI
Alamat : Dusun Bojongrapih RT 001 / RW 004 Desa Mandalahayu
NIK : 3206182909150001
Nomor KK : 3206180609051057
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 29/09/2015
Agama : Islam
Status Pekerjaan : Belum Bekerja/Pelajar
No ID DTKS : C70E7B09-FC86-416A-9B2B-450669BD6D89
Penghasilan Perbulan : Rp. 500.000,-
Orang Tua
Keperluan SKTM : Untuk Beasiswa Pendidikan / Program Indonesia Pintar
(PIP)
Berdasarkan hasil validasi kami dilapangan, benar adanya nama tersebut merupakan
masyarakat tidak mampu yang masuk DTKS.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Mandalahayu
Pada Tanggal : 4 November 2022
An. PLT. Kepala Desa Mandalahayu

E SAMSUL MARIP, S.Pd.

NIPD. 1988032506182001002
Mengetahui, Tenaga Kesejahtraan Sosial
Fasilitator SLRT/ Kecamatan (TKSK)/Pendamping
Oprator SISKS-NG PKH

NANDANG SIHABUDIN Ami Imron Tamami, S.Pd.

Camat Salopa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA MANDALAHAYU
Kp Cilegi Rt 002 / Rw 001 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kode Pos 46192
e.mail : desamandalahayusalopa@gmail.com
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / / DS / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini nama :

Nama : RIZWAN FARIZ
Jabatan : PLT. Kepala Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya.
Menerangkan :
Nama : KENZI MUHAMAD ALVARO
Alamat : Dusun Bojongrapih RT 002/ RW 004 Desa Mandalahayu
NIK : 3206182807130001
Nomor KK : 3206181605120020
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 26/07/2013
Agama : Islam
Status Pekerjaan : Belum Bekerja/Pelajar
No ID DTKS : 04229E33-1274-47CA-8478-6A5A171E8987
Penghasilan Perbulan : Rp. 500.000,-
Orang Tua
Keperluan SKTM : Untuk Beasiswa Pendidikan / Program Indonesia Pintar
(PIP)
Berdasarkan hasil validasi kami dilapangan, benar adanya nama tersebut merupakan
masyarakat tidak mampu yang masuk DTKS.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Mandalahayu
Pada Tanggal : 1 November 2022
PLT. Kepala Desa Mandalahayu

RIZWAN FARIZ
NIPD. 1989020206182001001
Mengetahui, Tenaga Kesejahtraan Sosial
Fasilitator SLRT/ Kecamatan (TKSK)/Pendamping
Oprator SISKS-NG PKH

NANDANG SIHABUDIN Ami Imron Tamami, S.Pd.

Camat Salopa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA MANDALAHAYU
Kp Cilegi Rt 002 / Rw 001 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kode Pos 46192
e.mail : desamandalahayusalopa@gmail.com
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / / DS / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini nama :

Nama : RIZWAN FARIZ
Jabatan : PLT. Kepala Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya.
Menerangkan :
Nama : ADKA DWI PRATAMA
Alamat : Dusun Bojongrapih RT 002/ RW 004 Desa Mandalahayu
NIK : 3206180209140001
Nomor KK : 3206180409140006
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 02/09/2014
Agama : Islam
Status Pekerjaan : Belum Bekerja/Pelajar
No ID DTKS : 04229E33-1274-47CA-8478-6A5A171E8987
Penghasilan Perbulan : Rp. 500.000,-
Orang Tua
Keperluan SKTM : Untuk Beasiswa Pendidikan / Program Indonesia Pintar
(PIP)
Berdasarkan hasil validasi kami dilapangan, benar adanya nama tersebut merupakan
masyarakat tidak mampu yang masuk DTKS.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Mandalahayu
Pada Tanggal : 1 November 2022
PLT. Kepala Desa Mandalahayu

RIZWAN FARIZ
NIPD. 1989020206182001001
Mengetahui, Tenaga Kesejahtraan Sosial
Fasilitator SLRT/ Kecamatan (TKSK)/Pendamping
Oprator SISKS-NG PKH

NANDANG SIHABUDIN Ami Imron Tamami, S.Pd.

Camat Salopa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA MANDALAHAYU
Kp Cilegi Rt 002 / Rw 001 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kode Pos 46192
e.mail : desamandalahayusalopa@gmail.com
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / / DS / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini nama :

Nama : RIZWAN FARIZ
Jabatan : PLT. Kepala Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya.
Menerangkan :
Nama : ADKA DWI PRATAMA
Alamat : Dusun Bojongrapih RT 002/ RW 004 Desa Mandalahayu
NIK : 3206180209140001
Nomor KK : 3206180409140006
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 02/09/2014
Agama : Islam
Status Pekerjaan : Belum Bekerja/Pelajar
No ID DTKS : 04229E33-1274-47CA-8478-6A5A171E8987
Penghasilan Perbulan : Rp. 500.000,-
Orang Tua
Keperluan SKTM : Untuk Beasiswa Pendidikan / Program Indonesia Pintar
(PIP)
Berdasarkan hasil validasi kami dilapangan, benar adanya nama tersebut merupakan
masyarakat tidak mampu yang masuk DTKS.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Mandalahayu
Pada Tanggal : 1 November 2022
PLT. Kepala Desa Mandalahayu

RIZWAN FARIZ
NIPD. 1989020206182001001
Mengetahui, Tenaga Kesejahtraan Sosial
Fasilitator SLRT/ Kecamatan (TKSK)/Pendamping
Oprator SISKS-NG PKH

NANDANG SIHABUDIN Ami Imron Tamami, S.Pd.

Camat Salopa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA MANDALAHAYU
Kp Cilegi Rt 002 / Rw 001 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kode Pos 46192
e.mail : desamandalahayusalopa@gmail.com
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / / DS / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini nama :

Nama : RIZWAN FARIZ
Jabatan : PLT. Kepala Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya.
Menerangkan :
Nama : JIHAN NOPITA
Alamat : Dusun Tamansari RT 002/ RW 006 Desa Mandalahayu
NIK : 3206185211140001
Nomor KK : 3206180612070005
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12/11/2014
Agama : Islam
Status Pekerjaan : Belum Bekerja/Pelajar
No ID DTKS : DDA3500A-2AF6-43E2-B692-A9254A47CB20
Penghasilan Perbulan : Rp. 500.000,-
Orang Tua
Keperluan SKTM : Untuk Beasiswa Pendidikan / Program Indonesia Pintar
(PIP)
Berdasarkan hasil validasi kami dilapangan, benar adanya nama tersebut merupakan
masyarakat tidak mampu yang masuk DTKS.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Mandalahayu
Pada Tanggal : 1 November 2022
PLT. Kepala Desa Mandalahayu

RIZWAN FARIZ
NIPD. 1989020206182001001
Mengetahui, Tenaga Kesejahtraan Sosial
Fasilitator SLRT/ Kecamatan (TKSK)/Pendamping
Oprator SISKS-NG PKH

NANDANG SIHABUDIN Ami Imron Tamami, S.Pd.

Camat Salopa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA MANDALAHAYU
Kp Cilegi Rt 002 / Rw 001 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kode Pos 46192
e.mail : desamandalahayusalopa@gmail.com
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / / DS / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini nama :

Nama : RIZWAN FARIZ
Jabatan : PLT. Kepala Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya.
Menerangkan :
Nama : MUHAMAD BANYU ZAMZAM
Alamat : Dusun Tamansari RT 002/ RW 006 Desa Mandalahayu
NIK : 3206180709130001
Nomor KK : 3206181604120028
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07/09/2013
Agama : Islam
Status Pekerjaan : Belum Bekerja/Pelajar
No ID DTKS : 980A408E-1660-4EB4-AEB6-FED90C9A5912
Penghasilan Perbulan : Rp. 500.000,-
Orang Tua
Keperluan SKTM : Untuk Beasiswa Pendidikan / Program Indonesia Pintar
(PIP)
Berdasarkan hasil validasi kami dilapangan, benar adanya nama tersebut merupakan
masyarakat tidak mampu yang masuk DTKS.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Mandalahayu
Pada Tanggal : 1 November 2022
PLT. Kepala Desa Mandalahayu

RIZWAN FARIZ
NIPD. 1989020206182001001
Mengetahui, Tenaga Kesejahtraan Sosial
Fasilitator SLRT/ Kecamatan (TKSK)/Pendamping
Oprator SISKS-NG PKH

NANDANG SIHABUDIN Ami Imron Tamami, S.Pd.

Camat Salopa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA MANDALAHAYU
Kp Cilegi Rt 002 / Rw 001 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kode Pos 46192
e.mail : desamandalahayusalopa@gmail.com
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / / DS / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini nama :

Nama : RIZWAN FARIZ
Jabatan : PLT. Kepala Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya.
Menerangkan :
Nama : INTAN MAHARANI UTAMI
Alamat : Dusun Tamansari RT 002/ RW 006 Desa Mandalahayu
NIK : 3206186510140001
Nomor KK : 3206182610110009
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 25/10/2014
Agama : Islam
Status Pekerjaan : Belum Bekerja/Pelajar
No ID DTKS : 4BCDD79F-4D05-47AB-ADD2-177482F916C2
Penghasilan Perbulan : Rp. 500.000,-
Orang Tua
Keperluan SKTM : Untuk Beasiswa Pendidikan / Program Indonesia Pintar
(PIP)
Berdasarkan hasil validasi kami dilapangan, benar adanya nama tersebut merupakan
masyarakat tidak mampu yang masuk DTKS.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Mandalahayu
Pada Tanggal : 1 November 2022
PLT. Kepala Desa Mandalahayu

RIZWAN FARIZ
NIPD. 1989020206182001001
Mengetahui, Tenaga Kesejahtraan Sosial
Fasilitator SLRT/ Kecamatan (TKSK)/Pendamping
Oprator SISKS-NG PKH

NANDANG SIHABUDIN Ami Imron Tamami, S.Pd.

Camat Salopa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA MANDALAHAYU
Kp Cilegi Rt 002 / Rw 001 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kode Pos 46192
e.mail : desamandalahayusalopa@gmail.com
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / / DS / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini nama :

Nama : RIZWAN FARIZ
Jabatan : PLT. Kepala Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya.
Menerangkan :
Nama : ANJANI RAJBILAH
Alamat : Dusun Bojongrapih RT 002 / RW 004 Desa Mandalahayu
NIK : 3206181711840001
Nomor KK : 3206181009130004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 25/04/2015
Agama : Islam
Status Pekerjaan : Belum Bekerja/Pelajar
No ID DTKS : 685B455B-3DEB-4087-93B5-995587FA4E52
Penghasilan Perbulan : Rp. 500.000,-
Orang Tua
Keperluan SKTM : Untuk Beasiswa Pendidikan / Program Indonesia Pintar
(PIP)
Berdasarkan hasil validasi kami dilapangan, benar adanya nama tersebut merupakan
masyarakat tidak mampu yang masuk DTKS.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Mandalahayu
Pada Tanggal : 1 November 2022
PLT. Kepala Desa Mandalahayu

RIZWAN FARIZ
NIPD. 1989020206182001001
Mengetahui, Tenaga Kesejahtraan Sosial
Fasilitator SLRT/ Kecamatan (TKSK)/Pendamping
Oprator SISKS-NG PKH

NANDANG SIHABUDIN Ami Imron Tamami, S.Pd.

Camat Salopa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA MANDALAHAYU
Kp Cilegi Rt 002 / Rw 001 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kode Pos 46192
e.mail : desamandalahayusalopa@gmail.com
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / / DS / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini nama :

Nama : RIZWAN FARIZ
Jabatan : PLT. Kepala Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya.
Menerangkan :
Nama : RISKA AMELIA
Alamat : Dusun Bojongrapih RT 002 / RW 004 Desa Mandalahayu
NIK : 3206185703110001
Nomor KK : 3206180506080005
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 17/03/2011
Agama : Islam
Status Pekerjaan : Belum Bekerja/Pelajar
No ID DTKS : FEFE2AFA-AD79-4E9E-BE4B-908C16622AA7
Penghasilan Perbulan : Rp. 500.000,-
Orang Tua
Keperluan SKTM : Untuk Beasiswa Pendidikan / Program Indonesia Pintar
(PIP)
Berdasarkan hasil validasi kami dilapangan, benar adanya nama tersebut merupakan
masyarakat tidak mampu yang masuk DTKS.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Mandalahayu
Pada Tanggal : 1 November 2022
PLT. Kepala Desa Mandalahayu

RIZWAN FARIZ
NIPD. 1989020206182001001
Mengetahui, Tenaga Kesejahtraan Sosial
Fasilitator SLRT/ Kecamatan (TKSK)/Pendamping
Oprator SISKS-NG PKH

NANDANG SIHABUDIN Ami Imron Tamami, S.Pd.

Camat Salopa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA MANDALAHAYU
Kp Cilegi Rt 002 / Rw 001 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kode Pos 46192
e.mail : desamandalahayusalopa@gmail.com
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / / DS / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini nama :

Nama : RIZWAN FARIZ
Jabatan : PLT. Kepala Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya.
Menerangkan :
Nama : GINDA GINANJAR
Alamat : Dusun Cilegi RT 003 / RW 001 Desa Mandalahayu
NIK : 3206180606100001
Nomor KK : 3206182310070003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 06/06/2010
Agama : Islam
Status Pekerjaan : Belum Bekerja/Pelajar
No ID DTKS : 69910DE1-BEE7-441F-B108-2C3F4E364AB5
Penghasilan Perbulan : Rp. 1.000.000,-
Orang Tua
Keperluan SKTM : Untuk Beasiswa Pendidikan / Program Indonesia Pintar
(PIP)
Berdasarkan hasil validasi kami dilapangan, benar adanya nama tersebut merupakan
masyarakat tidak mampu yang masuk DTKS.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Mandalahayu
Pada Tanggal : 1 November 2022
PLT. Kepala Desa Mandalahayu

RIZWAN FARIZ
NIPD. 1989020206182001001
Mengetahui, Tenaga Kesejahtraan Sosial
Fasilitator SLRT/ Kecamatan (TKSK)/Pendamping
Oprator SISKS-NG PKH

NANDANG SIHABUDIN Ami Imron Tamami, S.Pd.

Camat Salopa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA MANDALAHAYU
Kp Cilegi Rt 002 / Rw 001 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kode Pos 46192
e.mail : desamandalahayusalopa@gmail.com
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / / DS / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini nama :

Nama : RIZWAN FARIZ
Jabatan : PLT. Kepala Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya.
Menerangkan :
Nama : REPIN APRIL MAULANA
Alamat : Dusun Bojongrapih RT 003 / RW 004 Desa Mandalahayu
NIK : 3206181004120002
Nomor KK : 3206181712070014
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 10/04/2012
Agama : Islam
Status Pekerjaan : Belum Bekerja/Pelajar
No ID DTKS : C80C3F72-F2B2-4DC3-BDAD-BE2B75CFDD86
Penghasilan Perbulan : Rp. 500.000,-
Orang Tua
Keperluan SKTM : Untuk Beasiswa Pendidikan / Program Indonesia Pintar
(PIP)
Berdasarkan hasil validasi kami dilapangan, benar adanya nama tersebut merupakan
masyarakat tidak mampu yang masuk DTKS.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Mandalahayu
Pada Tanggal : 1 November 2022
PLT. Kepala Desa Mandalahayu

RIZWAN FARIZ
NIPD. 1989020206182001001
Mengetahui, Tenaga Kesejahtraan Sosial
Fasilitator SLRT/ Kecamatan (TKSK)/Pendamping
Oprator SISKS-NG PKH

NANDANG SIHABUDIN Ami Imron Tamami, S.Pd.

Camat Salopa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA MANDALAHAYU
Kp Cilegi Rt 002 / Rw 001 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kode Pos 46192
e.mail : desamandalahayusalopa@gmail.com
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / / DS / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini nama :

Nama : RIZWAN FARIZ
Jabatan : PLT. Kepala Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya.
Menerangkan :
Nama : IRFAN
Alamat : Dusun Bojongrapih RT 001 / RW 004 Desa Mandalahayu
NIK : 3206181610120003
Nomor KK : 3206182203190006
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 16/10/2012
Agama : Islam
Status Pekerjaan : Belum Bekerja/Pelajar
No ID DTKS : C80C3F72-F2B2-4DC3-BDAD-BE2B75CFDD86
Penghasilan Perbulan : Rp. 500.000,-
Orang Tua
Keperluan SKTM : Untuk Beasiswa Pendidikan / Program Indonesia Pintar
(PIP)
Berdasarkan hasil validasi kami dilapangan, benar adanya nama tersebut merupakan
masyarakat tidak mampu yang masuk DTKS.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Mandalahayu
Pada Tanggal : 1 November 2022
PLT. Kepala Desa Mandalahayu

RIZWAN FARIZ
NIPD. 1989020206182001001
Mengetahui, Tenaga Kesejahtraan Sosial
Fasilitator SLRT/ Kecamatan (TKSK)/Pendamping
Oprator SISKS-NG PKH

NANDANG SIHABUDIN Ami Imron Tamami, S.Pd.

Camat Salopa