PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN SALOPA
KANTOR DESA MANDALAHAYU
Jl. Raya Salopa Cilegi 02/01 Mandalahayu Tasikmalaya kode pos 46192
Email : desamandalahayusalopa@gmail.com
T A S I K M A L A Y A

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 735 /Des-01/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Kabupaten
Tasikmalaya, Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MOCH DAHLAN NUGRAHA

NIK : 3206180112060003
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 01/12/2006
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Bojongrapih 002/005 Desa Mandalahayu
Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya
Berdasarkan Keterangan dari Ketua RT dan RW Setempat, Orang Tersebut diatas
adalah benar warga Desa Mandalahayu dan berdomisili dialamat tersebut di atas, namun
yang bersangkutan masih belum memiliki E-KTP.

Demikian surat keterangan ini Kami buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mandalahayu, 15 November 2022

PLT. Kepala Desa Mandalahayu

RIZWAN FARIZ
NIPD. 19890202 06182001 0001