PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN PAKENJENG
DESA PASIRLANGU
Jl. Desa Km. 200 Kp. Rahayu Desa Pasirlangu Kec. Pakenjeng Kab. Garut Email: info@pasirlangu.desa.id
Kode Pos: 44164

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/578/PSL/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pasirlangu Kecamatan Pakenjeng
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : MOCH ANDY RISWANDI

2. NIK / No KTP : 3205011104960008
3. Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 11 April 1996
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pendidikan : SLTA / Sederajat
8. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Cigoledag RT 004 RW 006 Dusun Campaka Desa
Pasirlangu Kecamatan Pakenjeng Kabupaten Garut.

MASA
NO
NIK NAMA BERLAKU SHDK
.
KTP S/D
Kepala
1 3205011104960008 MOCH ANDY RISWANDI Seumur Hidup
Keluarga
2 3205335107920004 EULIS MISNI MARDIAH Seumur Hidup Istri
3 3205010111160009 FAZRIEL ALFHA MUHAMAD Seumur Hidup Anak
4 3205334301210002 ARUMI NASYA NURFADILLAH Seumur Hidup Anak

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di
Kp.cigoledag RT 004 RW 006 Dusun Campaka Desa Pasirlangu dan tercatat dengan No. KK :
3205011308190011 Kepala Keluarga : MOCH ANDY RISWANDI.

Surat Keterangan ini dibuat untuk Keperluan : ==Persyaratan Kependudukan==.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pasirlangu, 30 Oktober 2023

Kepala Desa Pasirlangu

TATA RUSTANDI

[qr_code]