DEWAN PIMPINAN DAERAH

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN

PROVINSI JAWA BARAT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua DPAC PDI PERJUANGAN Kecamatan
Tukdana :dan Ketua Ranting PDI Perjuangan Desa Pagedangan :

A. 1. Nama : PATIKIN
2. Bin/Binti : Kasan
3. Nomor Induk Kependudukan : 3212062004790002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Indramayu, 20 April 1979
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaaan : Wiraswasta
8. Alamat : Blok Citra RT.02 RW.01
: Desa Pagedangan Kec. Tukdana

Telah meninggal dunia pada tanggal : 25 OKTOBER 2022

Di : Desa Pagedangan

Yang bersangkutan adalah suami / istri* dari

B. 1. Nama : RATNA JUWITA

2. Bin/Binti : Darsam (Alm.)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3212064607780007
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Indramayu, 6 Juli 1978
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaaan : mengurus rumah tangga
8. Alamat : Blok Citra RT.02 RW.01
: Desa Pagedangan

Demikian, surat keterangan kematian ini dibuat atas dasar sebenarnya dan untuk
dipergunakan semestinya.

Pagedangan,12 Nopember 2022

Ketua Ketua

Ranting PDI PERJUANGAN DPAC PDI PERJUANGAN

Desa Pagedangan Kec. Tukdana

WILLY CARYADI