RT : 003

Kelurahan : Laksana Mekar

Kecamatan : Padalarang.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 112/46/SKD/VI/2022/Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 003 Kelurahan Laksana Mekar Kecamatan
Padalarang Kab Bandung Barat menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap : Rina Nurmayanti

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, tanggal lahir : Bandung, 19-09-1983
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama : Islam
6. Status perkawinan : Cerai Hidup
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Pendidikan : Sma Sederajat
9. Alamat : Perum.Batujajar Regency Blok J no.6 Kel.Laksana mekar
Kec. Padalarang Kab. Bandung barat.
10. NIK : 3217095909830011
11. Pengikut : 1 Orang
12. Berdomisili di sini sejak Tanggal : 10 Juli 2022
Jenis Kelamin Status
NO Nama TTL Keterangan
L/ P perkawinan
1 Rina Nurmayanti P Bandung Cerai Hidup

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Padalarang, 10 JULI 2022

Ketua RW Ketua RT

… ……………… …… ………………..

Catatan :
Lampirkan Foto Kopy KTP, KK, Surat Nikah, Akta Kelahiran, Surat Pindah

*) Coret yang tidak perlu