Lampiran V

Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

Tentang petunjuk teknis pelaksanaan pencatatan pernikahan
Model N 1

KANTOR DESA/KEL : PELINDUNG HEWAN

KECAMATAN : ASTANA ANYAR
KABUPATEN/KOTA : BANDUNG

PENGANTAR NIKAH
Nomor : ………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : RISKA NURUL ALAMIAH

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3273104503020004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 05 Maret 2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : Gg. Mesjid Darussalam RT. 03/08 Kel. Pelindung Hewan
Kecamatan Astana Anyar – Kota Bandung
9. Email :
10. No HP/Whatsapp :
11. Status Perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda, atau Beristri : -
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
A. Nama Lengkap dan alias : YAHYA SUGANDA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3273100210560002
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 02 Oktober 1956
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gg. Mesjid Darussalam RT. 03/08 Kel. Pelindung Hewan
Kecamatan Astana Anyar – Kota Bandung
Dengan seorang wanita :
B. Nama Lengkap dan alias :
JUHANAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3273104702580004
Tempat dan Tanggal Lahir :
Garut, 07 Februari 1958
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Gg. Mesjid Darussalam RT. 03/08 Kel. Pelindung Hewan
Kecamatan Astana Anyar – Kota Bandung
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Samarang, ………………………………..
Kepala Kelurahan Pelindung Hewan

…………………….…………..
 Model N 2
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Astana Anyar, ………………………..

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
di
Samarang

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :

Calon Suami : ACENG IMAM ABDUL HAMID

Calon Isteri : RISKA NURUL ALAMIAH
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat Akad Nikah : Gg. Mesjid Darussalam RT. 03/08 Kel. Pelindung Hewan
Kecamatan Astana Anyar – Kota Bandung
Mas Kawin :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
Isteri Suami
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (Model N1)
2. Persetujuan calon mempelai (Model N4)
3. Surat izin orang tua (Model N5)
4. Pernyataan Status Bermaterai 10.000
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi akte kelahiran
7. Fotokopi ijasah
8. Fotokopi kartu keluarga
9. Paspoto 2x3 6 lembar
10. Paspoto 4x6 1 lembar
11. Akta cerai/surat keterangan kematian jika duda/janda
12. Surat Keterangan Kesehatan Calon Pengantin dari Puskesmas
13. Dispensasi nikah dari Pengadilan Agama jika usia kurang 19 Tahun
14. Surat izin komandan atau atasan jika TNI/POLRI
15. Surat izin kedutaan jika WNA
16. Fotokopi paspor jika WNA
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal, ……………………. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

……………………………………………… ……………………………………………
 Lampiran VIII
Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
Tentang teknis pelaksanaan pencatatan pernikahan
Model N 4
KANTOR DESA/KEL : PELINDUNG HEWAN
KECAMATAN : ASTANA ANYAR
KABUPATEN/KOTA : BANDUNG

PERSETUJUAN CALON MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap : ACENG IMAM ABDUL HAMID
2. Bin : AJANG SYAMSUDIN MA’MUR
3. Nomor Induk Kependudukan : 3205040104990007
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 01 April 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : Kp. Selaawi RT. 03/01 Ds. Sirnajaya
Kecamatan Tarogong Kaler – Garut
B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap : RISKA NURUL ALAMIAH
2. Binti : YAHYA SUGANDA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3273104503020004
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 05 Maret 2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : Gg. Mesjid Darussalam RT. 03/08 Kel. Pelindung Hewan
Kecamatan Astana Anyar – Kota Bandung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Astana Anyar,………………………
Calon Suami Calon Istri

ACENG IMAM ABDUL HAMID RISKA NURUL ALAMIAH

 Lampiran IX
Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
Tentang petunjuk teknis pelaksanaan pencatatan pernikahan
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama Lengkap : YAHYA SUGANDA
2. Bin : KIMCONG
3. Nomor Induk Kependudukan : 3273100210560002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 02 Oktober 1956
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pedagang
8. Alamat : Gg. Mesjid Darussalam RT. 03/08 Kel. Pelindung Hewan
Kecamatan Astana Anyar – Kota Bandung
B. 1. Nama Lengkap : JUHANAH
2. Binti : JUARI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3273104702580004
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 07 Februari 1958
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Gg. Mesjid Darussalam RT. 03/08 Kel. Pelindung Hewan
Kecamatan Astana Anyar – Kota Bandung
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap : RISKA NURUL ALAMIAH
2. Bin/Binti : YAHYA SUGANDA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3273104503020004
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 05 Maret 2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : Gg. Mesjid Darussalam RT. 03/08 Kel. Pelindung Hewan
Kecamatan Astana Anyar – Kota Bandung
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama Lengkap : ACENG IMAM ABDUL HAMID
2. Bin/Binti : AJANG SYAMSUDIN MA’MUR
3. Nomor Induk Kependudukan : 3205040104990007
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 01 April 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : Kp. Selaawi RT. 03/01 Ds. Sirnajaya
Kecamatan Tarogong Kaler – Garut
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Ayah Ibu

YAHYA SUGANDA JUHANAH

Lampiran III
Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
Tentang teknis pelaksanaan pencatatan pernikahan

SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RISKA NURUL ALAMIAH

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3273104503020004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 05 Maret 2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Gg. Masjid Darussalam RT. 03/08 Kel. Pelindung Hewan
Kecamatan Astana Anyar – Kota Bandung

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa sampai saat ini saya benar – benar berstatus PERAWAN dan tidak menikah dengan
siapapun baik yang sesuai dengan peraturan perundang – undangan perkawinan maupun
pernikahan dibawah tangan atau dengan secara diam – diam.
2. Bahwa apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka hukum sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku di Negara RI, segala akibat hukum
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak akan melibatkan pihak manapun / aparat
pemerintah.

Bandung ,………………………………
Pembuat Pernyataan,

(Materai 10000)

RISKA NURUL ALAMIAH

Saksi – Saksi

Saksi I Saksi II

(……………………………………………….) (…………………………………………….)
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GARUT

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SAMARANG
Jalan Raya Samarang No. 235/ KM 19 Samarang – Garut
Telepon (0262) 542181
Email : kuasamarang100512@gmail.com

PEMERIKSAAN WALI NIKAH

Pada hari ini …………………… tanggal ..…………… Bulan …………………………. Tahun

…………………. Telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita :

Nama : ……………………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah WALI NASAB
(Ayah Kandung/Saudara Kandung /Hakim):

Nama : ……………………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

ADAPUN SEBAB WALI HAKIM SEBAGAI BERIKUT :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
CALON PENGANTIN WANITA, YANG MEMERIKSA

(........................................................) (.............................................)
SAKSI
KELUARGA CATIN WANITA KELUARGA CATIN
WANITA,

(........................................................) (.............................................)
 SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. Nama :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Bin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Status Wali Nasab dengan status hubungan Wali ……………………………………… dari calon
mempelai wanita yang bernama :

B. Nama : RISKA NURUL ALAMIAH

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3273104503020004
Binti : Yahya Suganda
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 05 Maret 2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Gg. Masjid Darussalam RT. 03/08 Kel. Pelindung Hewan
Kecamatan Astana Anyar – Kota Bandung

dan akan menjadi wali nikah atas pernikahannya dengan ACENG IMAM ABDUL HAMID bin
AJANG SYAMSUDIN MA’MUR pada tanggal ………………………………………. yang akan
dilaksanakan di wilayah KUA Kecamatan Astana Anyar Kota Bandung .

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Astana Anyar, ...........................................

Yang membuat pernyataan

..............................................................
Saksi 1 (…………………) ………………

Saksi 2 (…………………) ………………

Mengetahui,
Kepala Kel. Astana Anyar

..............................................................
 LAMPIRAN I
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR: P-001/DJ.III/Hk.007/07/2021
TENTANG PETUNJUK TEKNIS LAYANAN NIKAH PADA KANTOR URUSAN AGAMA (KUA) KECAMATAN MASA
PEMBERLAKUAN PEMBATASAN KEGIATAN MASYARAKAT (PPKM) DARURAT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CATIN MEMATUHI

PROTOKOL KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

CALON ISTERI :
Nama : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

CALON SUAMI :
Nama : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

RENCANA PELAKSANAAN NIKAH PADA :

Hari : ……………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………….
Jam : ……………………………………………………….
Alamat Akad Nikah : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Dengan ini kami menyatakan kesanggupan mematuhi Protokol Kesehatan selama

pelaksanaan akad nikah sebagaimana yang ditetapkan oleh pemerintah. Apabila pelaksanaan akad nikah
melanggar protokol kesehatan kami siap menanggung segala konsekuensi dan risikonya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan harapan akad nikah dapat dilaksanakan sesuai
dengan jadwal yang telah direncanakan.

Samarang, ............................................
Calon Isteri Calon Suami

Materai
10.000

....................................... .......................................