Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : JIPUT
KECAMATAN : JIPUT
KABUPATEN/KOTA : PANDEGLANG

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 145/333/16.2002/III/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : NINA SEPTIA RAHAYU

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601166209010001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 22-09-2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Kp. Kadu Tomo RT.002 RW. 003 Desa Jiput Kec. Jiput Kab. Pandeglang
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :-
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : KASMAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pamatang RT.003 RW.007 Desa Banjarmasin Kec.CaritaKab.Pandeglang
Dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : ELIN HERLINA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601164108810001
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 10-09-1978
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Kadu Tomo RT.002 RW.003 Desa Jiput Kec.Jiput Kab.Pandeglang

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jiput, 08 Maret 2024

An.Pj.Kepala Desa Jiput
Sekdes

AGUS MUHARAM
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Jiput, 08 Maret 2024

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN Jiput
di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : SIROJUL MUKHLISIN
Calon istri : NINA SEPTIA RAHAYU
Hari /Tanggal/Jam : Minggu, 10 Maret 2024
Tempat akad nikah : Rumah Mempelai Wanita
Alamat : Kp. Kadu Tomo RT 002 RW 003 Desa Jiput Kec.Jiput Kab.Pandeglang.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1)
2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfhoto 2x3 = 3 lembar, 3x4 = 3 lembar, 4x6 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. .................................................................
8. ................................................................
9. ................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. NINA SEPTIA RAHAYU

Lampiran VI I
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N 3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Jiput, 01 Desember 2021

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Jiput
di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami: :

Istri :

Tanggal penetapan : ................................................................................................................................

Pengadilan Agama : ...............................................................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pasfhoto 2x3 = 2 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
5. .................................................................
6. ................................................................
7. ................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

..................................................
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:

1. Nama : SIROJUL MUKHLISIN

2. Bin : JUNAEDI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601262104000005
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 04-02-2001
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Kp. Cikiray RT.002 RW. 001 Desa Karyasari Kec.Cikedal
B. Calon Istri:
1. Nama Lengkap dan alias : NINA SEPTIA RAHAYU
2. Bin : KASMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601166209010001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 22-09-2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Kp.Kadu Tomo RT 002 RW 003 Desa Jiput Kec.Jiput
Kab.Pandeglang.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Jiput, 08 Maret 2024

Calon Suami Calon Istri

SIROJUL MUKHLISIN NINA SEPTIA RAHAYU

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1.Nama lengkap dan alias : KASMAN
2.Bin : SARGA
3.Nomor Induk Kependudukan (NIK ) :
4.Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Buruh Tani
8.Alamat : Kp. Pamatang RT.003 RW.007 Desa Banjarmasin Kec.Carita
Kab.Pandeglang Provinsi Banten.

B. 1Nama lengkap dan alias : ELIN HERLINA

2.Binti : ENTE HIDAYAT
3.Nomor Induk Kependudukan (NIK ): 3601164108810001
4.Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 10-09-1978
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8.Alamat : Kp. Kadu Tomo RT.002 RW.003 Desa Jiput Kec. Jiput
Kab. Pandeglang Provinsi Banten
Adalah Wali dan Ibu kandung dari:
1.Nama lengkap dan alias : NINA SEPTIA RAHAYU
2.Bin : KASMAN
3.Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : 3601166209010001
4.Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 22-09-2001
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Belum/Tidak Bekereja
8.Alamat : Kp.Kadu Tomo RT.002 RW.003 Desa Jiput Kec.Jiput
Kab.Pandeglang Provinsi Banten.
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama Lengkap dan alias : SIROJUL MUKHLISIN
2. Bin : JUNAEDI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601262104000005
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 21-04-2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kp.Cikiray RT 002 RW 001 Desa Karyasari Kec.Cikedal
Kab. Pandeglang Provinsi Banten.

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Jiput, 08 Maret 2024
Ayah Ibu

KASMAN ERLIN HERLINA

Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : JIPUT
KECAMATAN : JIPUT
KABUPATEN/KOTA : PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.21/086/16.2002/II/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : CECEP ARMANAH ( ALM )

2. Bin/Binti*) :
3. Nomor Induk Kependudukan :-
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :
Telah meninggal dunia pada tanggal :
di :
yang bersangkutan adalah Suami ) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : IIS NURAENI
2. Bin/Binti*) : E .SOBIRIN ( Almarhum )
3. Nomor Induk Kependudukan : 3672064905800004
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 09-05-1980
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Kp. Jiput Rt.001 Rw.001 Desa Jiput Kec. Jiput
Kabupaten Pandeglang

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Jiput, 14 Februari 2023

a.n Kepala Desa Jiput
Sekretaris Desa

AGUS MUHARAM
*) Coret yang tidak perlu