LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR473TAHUN2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHA : DESA PURWOHARJO
KECAMATAN : RIMBO BUJANG
KABUPATEN/KOTA : TEBO

PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474/ 59 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ARIF RUSMAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1509041301920001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 13-01-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Amarta Rt 002 Desa Purwoharjo kec.
Rimbo Bujang

8. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :
9. Nama Istri/suami terdahulu : ………………………………

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : NUR RUSMAN ( Alm)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

dengan seorang wanita

Narna Lengkap dan alias : LASINAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1509044708560001
Tempat dan tanggal lahir : Blora, 22-02-1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Amarta Rt 001 Desa Purwoharjo kec.
Rimbo Bujang

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimama mestinya.

Purwoharjo, 10 Agustus 2022

Kepala Desa/Kel

MUSAIDIN,A.Md
*) nama terang
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Purwoharjo, 10 Agustus 2022

Kepada yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Rimbo Bujang
di Wirotho Agung

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Suami : ARIF RUSMAN
Calon Istri : TRI RAHHAYUNI
Hari/Tanggal/Jam : Sabtu, 10 September 2022
Tempat Pelaksanaan Nikah : Kediaman Mempelai Wanita

Bersama ini kami sampaikan Surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Surat Izin Orang Tua
4. Fotokopi KTP
5. Fotokopi akte kelahiran
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Paspoto 2x3 = 6 lembar, 4x6=2 lembar berlatar belakang biru
8. Fotokopi Ijazah Terakhir
9. Fotokopi Buku Nikah Orang Tua
10. Akte Cerai Asli
11. Fotokopi Kartu TT Catin
12. Surat Pernyataan Status Catin
13. Fotokopi KTP 2 Orang Saksi
14. Surat ket. Kematian Suami/Istri

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu

H. AZWAN, S.Ag, MH
....................................................
LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N3

Perihal : Permohonan pencatatan Isbat Purwoharjo, 10 Agustus 2022

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN
Di Rimbo Bujang

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama:
Calon Suami : ARIF RUSMAN
Calon Istri : TRI RAHHAYUNI
Hari/Tanggal/Jam : Sabtu, 10 Bulan September 2022
Tanggal Penetapan : ………………………………………………….
Pengadilan Agama : ………………………………………………….

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan isbat
2. Photo copy KTP
3. Photo copy Kartu Keluarga
4. Pas Poto 2x3 = 3 Lembar berlatang belakang biru
5. ……………………………….
6. ……………………………….
7. ……………………………….

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal, ………………… Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN

…………………………………………….. …………………………………………..
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON MEMPELAI

Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : ARIF RUSMAN
2. Bin : NUR RUSMAN (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1509041301920001
4. Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 13-01-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Jl. Amarta Rt. 003 Desa Purwoharjo kec.
Rimbo Bujang

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : TRI RAHHAYUNI
2. Binti : MARYADI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1508035008020001
4. Tempat dan tanggal lahir : Muara Bungo, 10-08-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Jaya setia Rt 002/001 Desa Jaya Setia kec. Pasar
Muara Bungo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
perkawinan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya

Purwoharjo, 10 Agustus 2022

Calon Suami Calon Istri

ARIF RUSMAN TRI RAHHAYUNI

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan alias : NUR RUSMAN ( Alm )
2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan :-
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-

B. 1. Nama lengkap dan alias : LASINAH

2. Binti : PAWIRO DIKROMO
3. Nomor Induk Kependudukan : 1509046202710001
4. Tempat dan tanggal lahir : Blora, 22-02-1971
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Jl. Amarta RT 002 Desa Purwoharjo Kec.
Rimbo Bujang

adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : ARIF RUSMAN
2. Bin : NUR RUSMAN (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1509041301920001
4. Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 13-01-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Jl. Amarta RT 002 Desa Purwoharjo Kec
Rimbo Bujang

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : TRI RAHHAYUNI
2. Binti : MARYADI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1508035008020001
4. Tempat dan tanggal lahir : Muara Bungo, 10-08-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Jaya setia Rt 002/001 Desa Jaya Setia kec. Pasar
Muara Bungo

Demikian Surat izin ini di bust dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.

Purwoharjo, 10 Agustus 2022

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

NUR RUSMAN LASINAH

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap dan alias : ARIF RUSMAN

Bin : NUR RUSMAN (Alm)
Nomor Induk Kependudukan : 1509041301920001
Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 13-01-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Amarta Rt 002 Desa Purwoharjo
Kec Rimbo Bujang

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya sampai saat sekarang ini
belum pernah kawin/menikah atau masih Jejaka.
Surat pernyataan ini akan saya pergunakan untuk melengkapi persyaratan untuk
kawin/menikah yang pertama (1) dengan Seorang Perempuan yang tersebut dibawah ini :

Nama lengkap dan alias : TRI RAHHAYUNI

Binti : MARYADI
Nomor Induk Kependudukan : 1508035008020001
Tempat dan tanggal lahir : Muara Bungo, 10-08-2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jaya setia Rt 002/001 Desa Jaya Setia kec.
Pasar Muara Bungo

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu maka saya bersedia dituntut menurut hukum dan undang-
undang yang berlaku dan saya tidak melibatkan pejabat yang ikut menandatangani surat pernyataan
ini.
Purwoharjo, 10 Agustus 2022
Ikut menyetujui Saya yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI 10.000

NUR RUSMAN ARIF RUSMAN

Mengetahui:
Ka. KUA Kec. Rimbo Bujang Kepala Desa Purwoharjo

MUSAIDIN, A.Md
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN RIMBO BUJANG
DESA PURWOHARJO
Jalan Pendowo No.1 Kode Pos. 37553
===============================================================================
Purwoharjo, 10 Agustus 2022

No : 474/ /2022 Kepada,

Lamp : 1 (satu) Bendel Yth, Kepala KUA Rimbo Bujang
H a l : Rekomendasi Pindah Nikah Di-
WIROTHO AGUNG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Purwoharjo, dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama lengkap dan alias : ARIF RUSMAN

Bin : NUR RUSMAN (Alm)
Nomor Induk Kependudukan : 1509041301920001
Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 13-01-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Amarta Rt 002 Desa Purwoharjo
Kec Rimbo Bujang

Yang akan melaksanakan pernikahan dengan warga Jaya setia Rt 002/001 Desa Jaya Setia
Kec. Pasar Muara Bungo yang bernama TRI RAHHAYUNI Binti MARYADI.

Adapun persyaratan NA sebagaimana terlampir :

1. Surat keterangan untuk Nikah Model N-1
2. Surat keterangan asal usul Model N-2
3. Surat Keterangan Persetujuan Mempelai N-3
4. Surat keterangan tentang Orang tua Model N-4
Demikianlah surat Rekomendasi Pindah Nikah ini dibuat, atas terkabulnya
permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Puwoharjo

MUSAIDIN,A.Md